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XXXX 中医医院 住院病历 姓名： 科别： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 以下病史记录内容真实准确 年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯： 患者（或委托人）签名 ： 出生地： 入院日期： 年 月 日 病历叙述者： 可靠程度： 病 史 主诉： 既往史： 平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史： 长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： 1 XXXX 中医医院 住院病历 姓名： 科别： 床号： 住院号： 婚 姻 史： 适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母 亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其 他： 月经生育史： 经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠 次，流产 0 胎，早产 0 胎，死产 0 胎。 初潮年龄 岁，行经天数 3—5 天，月经周期 30—40 天，末次月经期： 体 格 检 查 一般情况： 体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常 营养：良好 表情：自如 步态：正常 神志：清楚 配合检查：合作 体位：自主 皮肤黏膜： 色