流出油等防止堤设置届出书.doc

様式第１（第14条関係） 流出油等防止堤設置届出書 令和　　年　　月　　日 和　歌　山　市　長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　届出者 　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあつてはその名称及び代表者の氏名 法人にあつてはその名称及び代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　（担当者　　　　所属　　　　電話　　　　） 流出油等防止堤を設置したので、石油コンビナート等災害防止法第15条第２項の規定に基づき届け出ます。 事業所の設置の場 所及び名称 　　　　　　　　　　　　　　　　電話 流出油等防止堤 設置の位置 （別添図書のとおり） 容量 ? 流出油等防止堤の総延長 ｍ 構造 （別添図書のとおり） 最大防油 堤の容量 ? 最大防油堤内の最大屋外 貯蔵タンクの容量 Kl 着工年月日 年　　月　　日 完成年月日 年　　月　　日 ※　受　　付　　欄 ※　手　　数　　料 ※　備　　　　　　考 　備考 　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 　　２　流出油等防止堤を二以上設置した場合は、それぞれの流出油等防止堤及び最大防油 　　　堤の容量を記入するとともに、総延長についてはそれぞれを合算した数値を記入する 　　　こと。 　　３　届出書に添付すべき別添図書は、次のとおりとすること。 　　　⑴　流出油等防止堤の設置の位置 　　　　ア　各施設地区の配置及び名称並びに流出油等防止堤の設置の位置を明示したもの。 　　　　イ　加熱炉、焼却炉等の火気使用施設がある場合、その設置の位置を明示したもの。 　　　　ウ　流出油等防止堤内の土地の高低を明示したもの。 　　　　エ　流出油等防止堤を横断する排水溝等の位置を明示したもの。 　　　　オ　流出油等防止堤の容量の計算根拠を示すもの。 　　　⑵　流出油等防止堤の構造 　　　　ア　流出油等防止堤の構造を明示したもの。 イ　流出油等防止堤を横断する排水溝等に設けられた開閉設備の構造を説明するもの。 ウ　流出油等防止堤の強度の計算根拠及び排水溝等に設けられた開閉設備の機能を説明するもの。 　　４　※印欄は、記入しないこと。