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郑州市城镇基本医疗保险
住院确认表及承诺书
定点医疗机构名称： 代码： 类别：
姓 名
性别
年龄
身份证号码
人员类别
社会保障卡号码
工作单位
诊断
预住科别
病历摘要：
科别： 经治医师： 年 月 日
参保患者或家属意见：
签字： 年 月 日
参保患者或家属承诺：
患者与本人所持社会保障卡相一致，住院期间遵守
郑州市医疗保险规定，积极配合医院的管理。
签字： 年 月 日
定点医疗机构医保部门意见：
经办人： 年 月 日 （盖章）
医护人员承诺：
1、参保患者身份与本人所持社会保障卡信息一致；
2、严格把握入院、出院标准；
3、合理用药、合理诊疗；
4、保证用药、检查、治疗及上传信息的真实性；
5、杜绝挂床住院、冒名住院、虚假住院、编造虚假医疗文书等违规行为。
若出现与上述承诺不符的，我愿意承担一切责任。
护士： 护士长：
经治医师： 科室主任：
（参保患者照片粘贴或打印处）
备注：
说明：1、本表一式两份，郑州市社会医疗保险中心留存一份，定点医疗机构留存一份；2、本表是结算住院
医疗费的凭证；3、人员类别：在职、退休、居民；4、凡外伤者，需在备注栏中注明外伤原因。
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