淡路简易专用水道管理要纲-高砂.doc

様式第１号（第３条関係）届出日を記入記載 届出日を記入 記載例 年　　月　　日　 　　　高砂市長　　　　　様 当該小規模貯水槽水道の維持管理に関する権限を与えられている者。住所　高砂市○●町○●－○○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名 ○○　○○　　　　　　　　 　eq \o(○,印) 当該小規模貯水槽水道の維持管理に関する権限を与えられている者。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 電話　○○○（　○○○）○○○○　 小規模貯水槽水道設置届 　高砂市小規模貯水槽水道管理要綱第３条第１項の規定により、小規模貯水槽水道の設置を次のとおり届け出ます。 設置した建築物の名称 名　称 ○○マンション×号棟 所在地 高砂市　荒井町　○○　 設置建築物 用　　途 構　　　造 階　　　数 延　床　面　積 店舗併用住宅 鉄筋コンクリート 　○○　㎡　 集合住宅 木造　 地上○階 「ビル管理法」による 特定建築の届出 など など 地下　階 有　　?　　無 受水槽 設置位置 構　　　造 形状?寸法 設置数 容　量 建築物の内?外 地上?半地下?地下 ＦＲＰ 角型1000×(??) 2000×(??) 1000(高さ) (???????) ○基 総容量 ○○　ｍ3 有効容量 △△　ｍ3 地上?半地下? 地下 圧力水槽　 高置水槽　 設置位置 構　　　造 形状?寸法 設置数 容　量 総容量 ｍ3 有効容量 ｍ3 利用状況 施設の　 使用開始 年月日 １日平均利用者数 １日平均 使用水量 受水水道名 常住人口（世帯数） 出入人口 平成○年○月○日 　　○○　人 ○○　人 ○○　ｍ3 備考 消毒設備（有?無） ※　添付書類　小規模貯水槽水道の設備の配置図面等 「貯水槽水道の申請」 ○　水道管理者へ申請する場合に受水槽の有効容量が10ｔを超えるものは簡易専用水道設置届 ○　水道管理者へ申請する場合に受水槽の有効容量が10ｔ以下は小規模貯水槽水道設置届 記入参考例等?添付書類 設置建築物 用途 共同住宅、店舗用、学校、工場等主な用途を記入すること。 構造 鉄筋コンクリート等の建物の構造を記入すること。 受水槽 設置位置 屋内、屋外(地上、地上○階)等水槽の設置場所を記入すること。 高置水槽?圧力水槽の有無についても記入すること。 構造 長方形、円筒形等の構造及び材質（コンクリート、鉄、合成樹脂(FRP)、ステンレス等）を記入すること。 形状?寸法?数 寸法の単位はセンチメートルとする。 タテ×ヨコ×高さ　等で記入すること。 独立して設置されている数をご記入下さい。 いわゆる二層式といわれる水槽内部で仕切りのある水槽については１基として数えます。 容量 水槽において適正に利用可能な容量をいい、水の最高水位と最低水位との間に貯留される容量をいう。 寸法の単位は立法メートル（?）とする 容量とは、タテ×ヨコ×高さ＝総容量 使用開始年月日 水道事業者から浄水を受水して簡易専用水道施設を使用開始する年月を記入すること。 添付図面 （各一部） １．位置図???案内図及び付近の見取図 ２．配置図???水槽の位置及び給水管等の配置平面図 添付書類 ３．給水量の算定（水量計算書） ４．１Ｆ平面図 ５．２Ｆ～各階の平面図 ６．配管系統図 ７．受水槽廻り配管図 ８．受水槽承認図 ９．受水槽ポンプ承認図 10．水撃防止器承認図 11．ゲートバルブ承認図 12．Ｙ型ストレーナー承認図 13．ボールバルブ承認図 14．Ｆ号ボールバルブ承認図 15．私設水道メーター承認図 16．給水装置工事申込承認願兼給水申込書（写）