最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保护(ROAD)研究剖析.pptVIP

氯沙坦倍增剂量不显著影响肌酐清除率 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889–1898. 本套幻灯主要解读“最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保护（ROAD）研究：贝那普利与氯沙坦治疗慢性肾功能不全患者的随机对照研究”。 * * 首先我们来了解一下进行ROAD研究的背景：越来越多的证据显示，除有效控制血压外，蛋白尿应被当作一种独立的危险因子和肾脏保护的基本治疗靶点；无论患者是否合并糖尿病，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB）干预肾素－血管紧张素轴均可延缓慢性肾功能不全的进展 * * 该研究旨在解决以下问题： 主要目的是评价与常规剂量相比，贝那普利或氯沙坦的最佳抗蛋白尿剂量能否安全地改善伴有蛋白尿、非糖尿病性慢性肾功能不全患者的肾脏预后 次要目的是比较最佳抗蛋白尿剂量的贝那普利和氯沙坦的长期肾脏保护作用 * * 该研究为在南方医院肾脏科进行的一项前瞻性、随机化、开放性、盲法终点（PROBE）研究，共纳入360 例伴有蛋白尿、非糖尿病肾病患者。患者随机接受贝那普利常规剂量（10mg/天，第1组）、贝那普利最佳抗蛋白尿剂量（中位数 ：20mg/天，范围：10-40mg/天，第2组）、氯沙坦常规剂量（50mg/天，第3组）或氯沙坦最佳抗蛋白尿剂量（中位数：100mg/天，范围：50-200mg/天，第4组）治疗。平均随访时间为3.7 年。主要终点为至血清肌酐加倍、终末期肾病（ESRD）或死亡这一复合终点的时间，次要终点包括蛋白尿水平和肾脏疾病进展速率的变化。 * * 患者入选标准为：筛选前至少6周没有服用过ACEI或ARB、血清肌酐水平1.5-5.0mg/dl（133-442 μmol/L）；肌酐清除率为20-70ml/min/1.73m2， 在筛选前3个月的变异30%；诊断患有非糖尿病性肾脏疾病（基于患者病史、血生化检查以及肾活检确诊）和有持续明显的蛋白尿的患者[定义为无尿路感染证据或明显心力衰竭（纽约心脏病学会心功能分级为III或IV级）情况下，尿蛋白排泄量 1.0g/d，且≥3 个月] * * 患者排除标准包括：需要立即透析、正接受皮质类固醇及非甾体类抗炎药或免疫抑制剂治疗、高钾或低钾血症（血清钾浓度≥5.6或≤3.5mmol/L）、肾血管疾病、在试验开始前一年内发生过心肌梗死或脑血管事件或结缔组织病以及阻塞性尿路疾病 * * 患者基线特征显示：4组患者的基线特征相似。患者的平均年龄以及导致肾脏功能障碍的主要原因类别与中国肾脏病学会所报道的结果相似。 * * 图示为根据意向性治疗（ ITT）分析评估达到主要复合终点（血清肌酐加倍、ESRD或死亡）的患者比例估计的Kaplan-Meier生存曲线。氯沙坦倍增剂量组 84例患者中13例出现主要终点事件，常规剂量组88例患者中26例出现主要终点事件（15.5%与29.5%，P=0.022 ）。氯沙坦组和贝那普利组降低主要终点事件风险相似。采用ITT 分析主要终点事件的各组成成分提示，与常规剂量比较，倍增剂量的氯沙坦将血清肌酐加倍的风险降低50%（p 值为0.040）。倍增剂量的氯沙坦将ESRD 的风险降低47%（95%CI：3.6-76.9），p 值为0.046。 * * 采用符合方案原则分析主要终点的结果也类似。 * * 与常规剂量比较，氯沙坦倍增剂量明显减少蛋白尿。在第4、12、24 和36个月时，倍增剂量组患者尿蛋白排泄量较基线的变化分别为52%、51%、52% 和53%，常规剂量组患者为36%、36%、39% 和41%。经SBP校正后，蛋白尿的减少仍然具有显著性差异（P=0.034）。 * * 图中我们可以看出：倍增剂量与延缓eGFR 的下降有关。 * * 通过肌酐清除率比较倍增剂量与常规剂量，氯沙坦倍增剂量延缓患者肾功能下降55%（p=0.037） * * 图中我们可以看出：整个研究过程中氯沙坦倍增剂量组与常规剂量之间的抗高血压效果相似（p 0.05）。 * * 氯沙坦倍增剂量组尿液中尿素和氯化物排泄量与常规剂量组相当 * * 基线时以及治疗中所使用的常规降压药种类如表所示，主要包括钙通道阻滞剂、二氢吡啶类、非二氢吡啶类、利尿剂、β受体阻滞剂及中枢降压药。 * * 贝那普利组干咳发生率明显高于氯沙坦组，但与剂量无关。贝那普利组和氯沙坦组之间非致死性心血管事件或其它不良事件的发生率无剂量相关性差异。贝那普利组和氯沙坦组中均有8 例（4.4%）患者发生高钾血症。在这16 例患者中有6 例患者通过调整饮食、同时接受利尿剂治疗以及优化酸碱平衡而成功控制高钾血症。其余10 例患者撤出研究。各组在基线时和研究过程中平均血红蛋白水平相当。在随访过程中各组接受人重组促红细胞生成素治疗的患者比例和人重组促红细胞生成素的平均剂量相