冠心病的基础及临床医学院讲课.pptVIP

心肌梗死心电图的定位 分类 堵塞解剖部位 ST段抬高导联 左前降支近端 第1间隔支近端 V1-6, I, avL ST段抬高或束支或分支阻滞 左前降支中段 大对角支近端 V1-6, I, avL ST段抬高 左前降支远端或对角支 大对角支远端或对角支本身 V1-4或I, avL, V5-6 ST段抬高 扩展下壁（下壁合并后壁、侧壁或右室） 右冠近端或左回旋支 II, III, avF ST段抬高， 合并下列之一：V1, V3R, V4R ST段抬高；V5-6 ST段抬高；V1-2 RS 局限下壁 右冠远端或左回旋支 II, III, avF ST段抬高 心电图图例：急性前壁心肌梗死 心电图图例：急性下壁心肌梗死 心肌损害标记物 CK-MB：敏感性及特异性均较佳，但在存在骨骼肌疾病或损伤时，特异性较差；在发病3-4h开始升高，高峰在8-24h，48-72后恢复正常 TnT/TnI：敏感性及特异性更佳，且对延迟就诊的患者仍有价值；3-4h开始升高，高峰在8-24h（平均16h），TnI可持续4-7d，TnT可持续10-14d 肌红蛋白：敏感性高和提供更早的诊断价值，但存在骨骼肌损伤和疾病时特异性极差；在发病1h开始升高，12-24h降至正常 心肌损伤标记物的出现、高峰和消退，均有其规律性，只有符合其动态演变规律才能诊断急性心肌坏死 心肌梗死的心肌损害标记物检测 Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5. 慢性稳定型心绞痛的治疗措施 加重心肌缺血的因素 硝酸酯 Beta阻滞剂 钙拮抗剂 血运重建治疗 抗血小板制剂 他汀类降脂药 其他预防性治疗措施 急性ST段抬高型心肌梗死治疗 即时处理：卧床、监护、吸氧、止痛 再灌注治疗：直接PCI或溶栓治疗 药物治疗：硝酸酯类、beta阻滞剂、抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药 并发症治疗：心力衰竭、心源性休克、心律失常、机械性并发症 STEMI的即时处理 卧床、监护、氧气补充 抗血小板治疗：即可给予阿司匹林300mg ，继之100-300mg qd维持；氯吡格雷300mg，继之75mg qd维持 硝酸酯类药物：对急性心梗无明确治疗作用，但可排除由冠脉痉挛引起的胸痛和ST段抬高，在再灌注治疗前可含服或静脉使用硝酸甘油。对急性心梗合并高血压、急性左心衰竭有治疗作用。但对低血压尤其是右室梗死的患者禁忌使用 疼痛控制：可选用吗啡4mgiv，必要时重复使用；对下壁心梗合并心动过缓的患者可使用哌替啶 STEMI的再灌注治疗 再灌注治疗是STEMI治疗的关键 再灌注治疗的时机极为重要，发病12h以内的患者均应给予再灌注治疗，发病超过12h但临床特征提示为阻塞-自动再灌注-再阻塞的患者，也应考虑再灌注治疗。伴心源性休克的STEMI，在发病36h以内，休克发生18h以内，仍应再灌注治疗 直接PCI和溶栓治疗是两种可供选择的策略，直接PCI较溶栓有快、更彻底、更持续的再灌注，危及生命的出血较少，如果具备急诊PCI的条件，应优先选用。不具备条件的医院，必要时转院行急诊PCI。发病3h以内的病例，也可考虑直接溶栓 溶栓不成功的病例，仍主张挽救PCI治疗 STEMI的再灌注治疗策略（ESC PCI Guideline 2005） 适应症 (1) 根据症状及心电图特征确定为ST段抬高型心肌梗死的发病12小时以内，尤其是就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者或急诊PCI条件欠充分的单位（就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗 ） (2) 对发病12~24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 溶栓治疗（再灌注治疗之一） 禁忌症 (1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部