电波伝搬障害可能性判定依赖书.doc

高層建築物等予定工事届 平成　　年　　月　　日 総務大臣　殿 建築主住所（ 注１） 建築主氏名（ 注２、注３） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　次のとおり高層建築物等の工事をするので、電波法第百二条の三第一項の規定により、別紙の図面 を添えて届けます。 １　建築主住所氏名 ( 注１） 電話　　　　　　　　　番 ２　工事請負人住所氏名（ 注１、注５） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　番 ３　工事下請負人住所氏名（ 注１、注５） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　番 ４　工事の種別 ５　敷地の位置（地名?地番） ６　高層建築物等の最高部の地表高及び海抜高 地表高：　　　　　　　　ｍ（ＧＬ） 海抜高：　　　　　　　　ｍ（ＳＬ） ７　高層部分の構造及び主要材料 構造： 材料： ８　工事着手予定年月日 平成　　　年　　　月　　　日 ９　工事完了予定年月日 平成　　　年　　　月　　　日 １０　その他参考となる事項（ 注４、注５） ?建築物の主な用途： ?連絡先　会 社 名：電話番号：担当者名： ?その他： ＊工事請負人が未定の場合又は下記注５に該当しない場合は「電波伝搬障害可能性判定依頼書」を提出してください。 工事請負人が決まりましたらこの予定工事届を再度提出してください。 注１　法人又は団体の場合は、住所は本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。 ２　氏名（法人または団体の場合にあっては、代表者の氏名）を自筆で記入したときは、押印を省略できる。 ３　法人又は団体の場合は、商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記載すること。ただし、国の機関、地方公共団体、法律により直接に設立された法人又は特別の法律により特別の法律の設立行為をもって設立された法人の場合は、代表者の氏名の記載を要しない。 　４　次の事項を含めて記載すること。 （１）当該高層建築等の用途及び将来における増築等の計画 （２）当該工事に係る事項について次に掲げるいずれかの処分を受けている場合は、その旨並びに当該処分の番号及び年月日 　　①建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第６条第１項の規定による建築主事の確認（同法第１８条第３項の規定による適合の通知を含む。） 　　②建築基準法第５５条第３項第１号若しくは第２号、第５６条の２第１項ただし書き、第５９条第４項又は第５９条の２第１項の規定による特定行政庁の許可 　　③電気事業法（昭和３９年法律第１７０号）第３条第１項若しくは第８条第１項又はガス事業法（昭和２９年法律第５１号）第３条若しくは第８条第１項の規定による経済産業大臣の許可 ５　工事請負人住所氏名欄（工事下請負人がいる場合は、工事下請人住所指名欄を含む。）を未定として届け出る場合は、当該欄に未定と記載し、工事請負契約の予定年月日をその他参考となる事項欄に記載するとともに、次に掲げるいずれかの高層建築物等に係る書類を添付すること。 （１）都市計画法（昭和４３年法律第１００号）第８条第１項第４号の規定に基づく特定街区の都市計画の決定の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し （２）都市計画法第１２条の５第３項の規定に基づく再開発等促進区の地区整備計画の決定又は変更の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し （３）都市再生特別措置法（平成１４年法律第２２号）第３６条第１項の規定に基づく都市再生特別地区における都市計画の決定の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し （４）都市再開発法（昭和４４年法律第３８号）第２条第１号の規定に基づく市街地再開発事業の都市計画の決定の告示の写し及び当該告示に係る都市計画の図書の総括図の写し （５）建築基準法第５９条の２第１項の規定に基づく許可の通知の写し （６）地方公共団体において定められる中高層建築物紛争予防条例に基づき提出された標識設置届の写し及び当該届出に係る建設用地の案内図の写し又はこれらに類するもの