病历(案)的重要性1.ppt

病历（案）的重要性 医、教、研，现代化信息管理信息来源之一。医保、具有不成文的“法律文书”性质： 安全 1、患者安全 是医院工作永恒的主题，医疗质量的保证，医院设施，医院管理等。 2、医务人员自身安全 加强自我保护意识：切实、认真地做好医疗工作；病历书写必须遵循的原则：客观、真实、准确、及时、完整。同时应该做到做了的事必须记录，没做的不乱写；做了的没记录，工作等于没做，该写的必须写清楚，不该写的不写。 病历书写的基本要求 遵循“十个字”原则：客观、真实、准确、及时、完整。 书写规范、重点突出、充分体现病案的客观性、科学性、“法律性”；文字工整、字迹清楚、表达准确；必须应用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字，自造字，不使用非国内、国际通用的中、英文缩写。绝不允许采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的事迹。修改时，应当用双划线在需修改的错字或语句上，保持原纪录清楚能辨认，修改后应签名病注明修改日期。 上级医师应负责下级医师书写病历的审改、签名确认，有修改时遵循上述修改原则。 住院记录书写内容及基本要求 嘉峪关市医院 徐长德 一般情况(项目)：14项 ㈠ 主诉：主要症状（体征或检查结果）+持续时间或本次住院目的。 ㈡ 现病史：应围绕主诉（与主诉相符）描述主要疾病（或症状）的诱因（或原因）、发生、发展、演变过程，诊疗经过，效果和目前状况