输尿管软镜同意书.docVIP

邛崃可利特结石医院 经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 结石，需要在 麻醉下进行 术。 经尿道输尿管软镜钬激光碎石术是治疗输尿管上段结石、肾结石的微创手术方式。输尿管镜或膀胱镜经尿道进入膀胱，自患侧输尿管插入导丝退出输尿管镜或膀胱镜，在导丝引导下输尿管软镜鞘进入输尿管，输尿管软镜经输尿管软镜鞘进入输尿管或肾内，以钬激光击碎结石，套石篮套取较大结石碎块，余下大部分结石碎块待其自行排除。 泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，在我国以南方地区及云、贵、川尤为多见。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。且容易复发，2015年国际尿石联盟会议指出结石治疗后3年复发率在40%以上，并指出85%患者结石的形成与其生活习惯、饮食和代谢密切相关。常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。结石常常导致梗阻、感染、血尿、疼痛、局部直接损害、肾功能损害等，部分病人甚至导致息肉及恶性肿瘤，需要及时治疗。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经尿道输尿管软镜钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 术中需要灌注生理盐水，引起急性肺水肿等； 术中可能会损伤尿道，膀胱，输尿管等； 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括但不限于：输尿管狭窄无法进镜仅行输尿管镜支架留置术，结石待二期手术处理；结石嵌顿或输尿管、肾盂肾盏解剖异常而改行开放取石术等； 因尿道狭窄导致输尿管镜无法置入； 术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血； 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统等； 与导管有关的并发症: 输尿管软镜术后保留2根引流管：双J管、尿管。2根引流管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。双J管一般1-3月拔出，期间会有尿频、尿急、血尿、腰痛，大部分病人可耐受，症状重严重影响生活质量者应及时报告主管医师； 结石造成输尿管炎、输尿管周围炎、息肉或术中输尿管损伤等，术后出现输尿管狭窄，需要再次手术处理； 手术后结石残留或复发，需进一步治疗； 结石碎块自行排除需要1周至3月； 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重； 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系