老年人能力评估基本信息表.pdf

XXX 养老院老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 □□□□□□□□ A.1.2 评估日期 □□□□ 年 □□月 □□ 日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 A.1.3 评估原因 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者基本信息 A2.1 姓名 A2.2 性别 1 男 2 女 □ A.2.3 出生日期 □□□□ 年 □□月 □□ 日 A.2.4 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5 社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6 民族 1 汉族 2 少数民族 _____ □ A.2.7 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不祥 □ A2.8 宗教信仰 0 无 1 有_____ □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 A.2.9 婚姻状况 □ 1 独居 2 与配偶 / 伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与 兄弟姐妹居住 A.2.10 居住状况 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医 A.2.11 医疗费用支付 疗 方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 _____ □/ □/ □ A.2.12 经济来源 1 退休金 / 养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 _____ □/ □/ □/ □ 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 A.2.13.1 □ 痴呆 A.2.13 疾病诊断 A.2.13.2 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分 精神疾病 裂情感性障碍 1 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.3 慢性疾病 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以 A.2.14.1 跌倒 上 □ A.2.14.2 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14 走失 近 30 天 A.2.14.3 0 无 1 发生