质管科质量管理标准.docVIP

乌鲁木齐眼耳鼻喉专科医院 质管科质量管理标准 各科室、部门： 根据医院质量管理要求，医院实施3级质控管理体系（院长领导的医院质管科---各质量管理委员会和职能科室---临床医技科室质量与安全管理小组），现根据各级管理职责制定管理标准。 医院质量与安全管理委员会管理标准（第一级）： 具体工作有质管科开展，在院长的领导下，协助对医疗质量全程行使指导、检查、考核、评价、监督和管理等工作。协调全院性医疗质量改进工作，持续改进医院医疗质量，使之符合医院宗旨、目标及三级医院的要求。 1、汇总各质量管理委员会、党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务后勤科、医保办等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行管理决策和扣罚。 2、定期、不定期组织医疗质量抽查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施或意见。 3、召开医疗质量通报会，对医院、各部门、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 4、负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题和解决问题，将合理化建议提交院长，为院长科学管理医院提供参考。 5、对科室质控员的工作抽查和指导。 医院各管理委员会和职能科室质量管理标准（第二级）： 各管理委员会 1、各质量管理委员会组织机构的调整必须于每年第一季度完成 。 2、各委员会的职责必须明确，要有可操作性及时限性，各委员会每年至少有一项提案或建议。 3、根据各委员会职责，检查工作完成情况（会议记录、会议内涵、会议决议执行情况）。 4、各委员会主任委员每半年对委员会的管理、运行情况及时进行总结、成效评价、整改结果（查资料）。 医教科 每年第一季度根据等级医院《医疗质量与医疗安全持续改进方案》的要求，制定、完善、修订并实施本部门的医疗质量管理文件（方案、考核、督导等要有可操作性 ）。 制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等，并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录。 第一季度要完成对全院医疗管理制度、工作流程、诊疗规范、操作规程等医疗管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等。 按计划完成“三基”培训、医疗质量管理相关培训。 建立医疗风险防范、控制和追溯机制及报告制度；根据风险不断制定相应的制度、流程、预案或规范，并有督导落实记录（不良事件、危急值管理、医疗纠纷、医疗技术风险预警机制、医疗各类应急预案等管理内容的方案、实施记录）。 严格实行高风险技术操作的卫生技术人员进行授权制度，对新入人员、技术职称变更人员、考核合格人员等按规定及时给予授权，实施动态管理，有完整的申请、考核、审批资料。 有下科室督导检查、发现存在的质量问题并有效整改，特别是围术期安全管理、非计划再次手术、不良事件上报、临床路径等重要环节的督导，通过多种形式反馈给各临床科室，有完整的体现督导痕迹及持续改进的资料。 对科级质量与安全管理小组的管理工作进行监督管理，对存在的问题及时反馈，提出整改建议，有持续改进和效果评价。 对各科室部门（门诊、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、中医科、儿童眼科、准分子科等）和医技科室（药剂、检验、病理、放射、特检科、眼视光科等）及病案管理有质量控制标准，并按要求进行监督管理及持续改进管理及记录。 严格按抗生素管理方案对全院抗生素的使用进行监管。 按路径管理委员会的管理要求，完成路径管理工作，有完整资料。 有新技术、新项目准入管理制度、程序。有符合标准的立项、论证、审批资料。有申请诊疗新技术准入，应有保障患儿安全措施和风险处置预案。对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。有完整的新技术档案资料，（包括：项目阶段总结与监管资料）。 有鼓励医务人员参与科研工作的措施，并不断完善（包括：经费支持及相应的科研条件与设施）。对科研工作有监管、追踪、评估与持续改进的记录。每年有科研成果的统计和分析。 有重点专科建设发展规划（包括：经费投入、支持措施），学科带头人选拔与激励机制。对重点专科建设规划的落实有监管记录。 有继续医学教育规划、实施方案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩的办法和落实监管资料。 制定住院医师规范化培训计划、实施方案，（包括：师资力量名单、经费、设备等支持材料）。有每期的培训总结（包括：培训计划落实的监管记录，意见、建议及整改措施和评价）。 有对实