医疗护理记录单书写讲义.pptVIP

医疗护理记录单书写 医学压力 2002年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 一．患者护理记录书写原则 1.符合病历书写的基本规范 ⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 ⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。 ⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（\\）线，不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文 。  ⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。 ⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在