产后体质评估表.pdf

产后瑜伽评估表 姓名 年龄 身高 评估时间 产前体重 产后体重 电话 微信 是否顺产 产程时长 是否初产 经产第几胎 是否难产 是否剖腹 是否哺乳 预计停乳时间 为了更好的对您进行健康指导，请根据您产后的体验和感觉来回答下列问题： 序号 症状 程度 备注 1 您产后多久了？ 三个月内 3 个月以内 3-6 个月 6-12个月 2 您产后恶露多吗？ 没有 很少 有时 经常 3 您产后月经量多吗？ 没有 很少 有时 经常 4 您容易分泌乳汁吗？ 没有 很少 有时 经常 5 您感到乳房肿痛吗？ 没有 很少 有时 经常 6 产后您是否有阴吹现象？ 没有 很少 有时 经常 7 您产后有无漏尿现象？ 没有 很少 有时 经常 8 您产后情绪怎么样？ 很不好 一般 非常好 9 每天睡眠时间 多梦易醒 入睡困难 8小时以上 3-4 小时 10 骨盆前倾状况 脊柱曲线正常 轻度 中度 严重 11 腹直肌分离 1指以下 1-2指 2-3 指 3-4 指 12 精神状况 容易疲劳 十分疲劳 精力充沛 紧张 13 您的肩颈有以下问题吗？ 没有 肩周炎 肩颈僵硬 颈椎病 抽筋 便秘 关节疼痛 腰椎痛 14 产后身体其它状况 耻骨痛 高血压 胃肠疾病 坐骨神经痛 白带 没有 有气味 色黄 清晰 妇科问题 15 经期 量多 量少 不规律 痛经 有血块 塑形减肥 减肥 塑形 缓解压力 16 您练习产后瑜伽的目的有哪些？ 预防胸部下垂 修复盆地肌、子宫、 身体疼痛 17 产后身体还有那些不适？ 测试报告： 18 练习方案： 测试时间 学员签字 老师签字