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PAGE 4 县妇幼保健院调查表 医院名称： 填表人： 填表日期： 电话： 表1 一般情况 表1A 基本情况 （填报部门：医院院办 填报人： ） 本机构属于: ①三级医院 ②二级医院 机构收支管理方式： ①全额预算拨款（严格的收支两条线）②差额预算拨款 ③自收自支 ④承包经营 ⑤其他 上级管理机构是否对本机构实施会计委派制： ①是 ②否 是否作为城镇职工基本医疗保险定点机构： ①是 ②否 是否作为新农合定点机构： ①是 ②否 是否作为城镇居民基本医疗保险定点机构： ①是 ②否 下设直属分支机构个数 其中：社区卫生中心数/乡镇卫生院个数 表1B 医院规模：（填报部门：医院院办 填报人： ） 年度 2009 编制床位数（张） 实际开放床位数（张） 表2A1 设备配备情况 (填报部门：设备科 填报人： ) 设 备 种 类 数量（台、套、辆） 1.1 保健设备 　 儿童智力测查工具 　 鹅颈灯 　 同视机 　 裂隙灯 　 电脑验光机 　 儿童口腔综合治疗椅 　 护齿仪 　 电动牙科椅 儿童脑瘫康复健身器 　 多普勒胎心诊断仪