儿童脓毒性休克诊治.ppt

多器官功能障碍综合征Multiple organ dysfunction syndrome （MODS） Multiple organ failure（MOF） 定义 机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征 概 述 MODS概念 原因尚不十分明确的临床综合征 可由感染或其他原因诱发 序贯性多个脏器损害及功能失代偿 发生率：ICU病人的15％（美） 病死率：40～100％(50-70%) 54%的ICU患者并发MODS ICU患者 54%并发MODS  MODS不意味着任何二个以上的器官衰竭就可以诊断 其危害也不是衰竭器官数目的简单相加 MODS与下列情况相区别 发病24小时以内死亡病例，属复苏失败，不属多器官功能衰竭 直接损伤多个脏器的复合伤 传统综合征 心脑综合征，肝肾综合征 肺性脑病，肝性脑病 慢性器官衰竭失代偿 临终状态发生多个脏器功能衰竭 MODS病理本质 SIRS 感染病灶 释放内毒素 激活炎症细胞 单核巨噬细胞 内皮细胞 多形核细胞 释放炎性介质 MODS的发病因素 1、诱发MODS的危险因素 复苏不充分或延迟复苏 营养不良 持续存在感染灶 手术意外事故 持续存在炎症灶 糖尿病 基础脏器功能失常（如肾衰） 应用激素 大量反复输血 恶性肿瘤 严重创伤 使用抑制胃酸药物 肠道缺血性损伤 乳酸血症 ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 1992 MODS的发病因素 2、全身炎症反应综合征和脓毒症 细菌感染是最常见的促发因素，起“扳机”作用 3、低血容量休克和再灌注损伤 4、诱发MODS的其他因素 医源性因素 MODS的发病假说 1、缺血－再灌注损伤假说： 氧代谢障碍、氧自由基、白细胞与内皮细胞相互作用 2、细菌毒素假说 3、胃肠道假说：肠粘膜屏障、细菌与内毒素移位 4、炎症失控假说： 局部炎症反应、有限全身炎症和应激反应、SIRS与CARS 5、两次打击与双相预激假说：级联反应 6、基因诱导假说： 应激基因（急性期反应）、细胞凋亡（他杀、自杀） MODS临床特点 发病率高，病死率高，病情进展快凶险 病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激反应或伴有SIRS或免疫低下 典型的高代谢状态和高动力型循环 功能障碍与病理损害再程度上往往不一致 病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤 * Meeting reports from ESICM and SCCM,2001 MODS的表现形式 Munich的研究发现MODS有两种模式 迅速致命式：极其严重的创伤、失血、休克、头部外伤等、导致早期呼吸衰竭，并迅速引起其他器官系统的衰竭（单相速发型） 缓慢或迁延式：但仍是致命的。常常由sepsis引起，于创伤后3-7天发生（双相迟发型） Sepsis为MOF提供了器官损害的支点 器官功能失调顺序 最早、最多的器官：肺和心血管 胃肠道受到重视 血液系统受损常是终末表现 肝肾衰竭不多见 MODS诊断 前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等 起病数天后出现序贯性脏器功能不全 具有SIRS特征 受累脏器： 肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液 中国小儿MODS诊断标准 (1) 心血管系统 收缩压 婴儿 5.3 kPa，儿童： 6.7 kPa 或需多巴胺(5 ug/kg.min)等维持 心率 婴儿60 or 200；儿童50 or 180 心搏骤停 或 血pH 7.2（PaCO2正常） 呼吸系统 呼吸 婴儿15 or 90 儿童10 or 70 PaO2 5.3kPa 或 P/F200 (除外青紫先心) PaCO2 8.7kPa，或需MV(此外手术后24h) 中国小儿MODS诊断标准 (2) 神经系统 Glassgow Score 8分 瞳孔固定，散大 (除外药物影响) 肾脏系统 Bun≥35.7mmol/L 或 Cr≥176.8umol/L (无肾疾病) 肾衰需透析者 胃肠系统 应激性溃疡出血需输血者 中毒性肠麻痹，有高度腹胀者 中国小儿MODS诊断标准 (3) 血液系统 急性贫血危象 (血红蛋白 50g /L) 白细胞计数 ≤2×109/L 血小板计数 ≤20×109/L 肝脏系统 总胆红素 85.5 umol/L AST或LDH 正常值2倍 (无溶血) 肝性脑病 II级或以上 MODS死亡率 死亡率不完全取决于脏器衰竭的数量,还与 原发病情及感染控制的程度