2019年特设岗位全科医生基本信息登记表.docVIP

2019年特设岗位全科医生基本信息登记表 服务单位：???? ???市????????县（市、区） ? 1.个人基本信息 姓??? 名 ? 性??? 别 ? ? ? ??????相 ? ??????片 出生年月 ? 民??? 族 ? 籍??? 贯 ? 政治面貌 ? 学??? 历 ? 学??? 位 ? 专业技术资格 ? 婚姻状况 ? 身份证号 ? 家庭详细地址 ? 户籍所在地 ? 联系电话 ? 电子邮箱 ? 邮政编码 ? 档案保管单位 ? 2.执业医师资格相关信息 医师资格证书编码 ? 发证时间 ? 执业类别及范围 □临床类别全科医学专业? □临床类别内科专业 □中医类别全科医学专业? □中医类别中医专业 □其他：请注明: 受聘前是否注册执业 □是????????????? □否 医师执业证书编码 ? 发证时间 ? 执业地点 ? 执业范围 ? 3.教育培训情况(从中专填起,含进修和培训) 起始年月 终止年月 学校名称 专业 学历学位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4.是否参加过省级卫生行政部门（含中医药管理部门）组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训 □是 □否 考核是否合格 □是??? □否 5.工作经历 起始年月 终止年月 工作单位 职称 从事专业 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 6.特岗全科医