PDCA和品管圈案例讲义.ppt

PDCA和品管圈案例;主题选定;主题选定;1-3月全院护理不良事件统计;对策拟定;;给药错误原因分析（头脑风暴）;给药错误原因分析（特性要因图）;潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ……;科室 严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作 护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制度”、“护理安全考核标准” ;每日上午、下午、下班前，办公室护士与治疗护士核对并在医嘱核对本上签字 大小夜班护士交班前，大小夜班双人核对小夜班医嘱并签字，大夜班交班前与办公室护士核对大夜班医嘱单并签字;修订“患者身份识别制度”;修订“腕带使用管理制度”;修订“药品管理制度”;修订“护理安全考核标准”;培训与落实;监督检查;;反 馈;;;金盾圈的组成;严波;; 圈名及涵义 Name of the QCC; 圈徽的设计（手稿） Badge of the QCC;N; 圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士(Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任心。;QCC活动步骤;一、主题选定 ;;Patient 病人;二、活动计划拟定表;;;;(二)查检表;(二)数据结果;目标设定;;改善前的柏拉图;目标一;目标二;;对策实施与检讨（一）;对策实施与检讨（一）;对策实施???检讨（二）;手术安全核查视频;效果确认（有形成果）;;改善后柏拉图;;;;雷达图;标准化;检讨与改进;我院接受检查简况;;迎查要求（一）;迎查要求（二）;如何应对检查者提问（一）;如何应对检查者提问（二）;如何应对检查者提问（三）;如何应对检查者提问（四）;等级医院评审