气管支气管内插管.ppt

病例 75岁，男患，颈椎病15年，局麻下行髓核切除术。手术顺利，术后为了减少神经水肿早日恢复出院，5天没进食。到第6天患者有痰咳不出，最后呼吸越来越弱，心律失常，逐渐意识不清。急请麻醉科会诊，麻醉医师很快就挽救了这名患者。请问，麻醉医师都做了哪些有效的工作，才使患者转危为安？ 插管的相关问题 气管内或支气管内插管目的？ 不插管可以不？ 插管时应该如何操作？ 插管后的维持 导管的拔除 拔管后的注意事项 插管的目的 解决气道通畅的问题 防止分泌物或胃内容物误吸 吸出肺内的分泌物或血液、脓液等 防止患病侧肺的物质流向健侧 人工呼吸及呼吸治疗 手术的需要（单肺通气） 肺泡灌洗治疗 维持气道通畅的方法 面罩通气 面罩＋口咽通气管或鼻导管 喉罩通气 气管内插管 支气管内插管 气管切开术 插管前的准备 了解有关气道相关的病史 口腔、鼻腔、舌体、下颌 气道的评估，预测插管困难因素 Mallampeti Mallampati气道分级 I 级 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级 仅见软腭 IV 级 看不见软腭 喉镜检查 分级 体征 I 级 可见全声门 II 级 可见后半部分声门 III 级 可见会厌 （不见声门） IV 级 声门及会厌均不可见 影响气道的综合征 Down syndrome（先天愚型） 上颌发育不全，舌大、鼻低平，智障 Pierre Robin 腭裂小颌舌下垂综合征 Turner（先天性卵巢发育不全） 颈短而宽、有颈蹼胸廓桶状 睡眠呼吸暂停综合征 术前访视患者时注意事项 张口度 鼻腔、咽腔的通畅度 头颈活动度 低头、仰颏 影像学所见 用具准备 各种型号口/鼻咽通气道、气管导管、喉镜片 面罩、气管导管、麻醉喉镜 喷雾器、麻醉机和吸引器 其他 纤维光导支气管镜、气管导管管芯 、插管钳、牙垫 小儿气管导管选择 F = 年龄 + 18 ID = 岁/4 + 5 导管的插入深度（cm）＝ 年龄/2 + 12 5岁→不用套囊 留置气管内导管期间并发症 1、气管导管梗阻：常见为导管斜口被阻塞 （1）原因：气管变形、移位，套囊壁阻塞，粘痰、血块 （2）寻找原因→移动导管、套囊放气、吸痰管吸引 2、导管脱出：小儿多见 （1）原因：导管固定不牢或过浅、变动俯卧位、 头过度后伸或前屈、呛咳动作 （2）措施：妥善固定导管、抑制呛咳 3、导管误入单侧支气管 （1）原因：导管插入过深 （2）措施：及时将导管退至气管内 留置气管内导管期间并发症 呛咳动作（buking） 气道痉挛 （1）原因：浅麻醉时插管刺激→反射性支气管痉挛 （2）措施：预先→抗胆碱药、类固醇、吸入β受体激动剂、 利多卡因、阿片类药→减轻支气管痉挛 插管→加深麻醉、静脉或吸入β受体激动剂 吸痰操作不当 （1）持续吸痰时间过长→低氧血症→心动过缓、心脏停搏 （2）新生儿吸痰过久→负压过大→肺萎陷，上腔V、主肺A、 心脏横径增大→V回流↑→缺氧心脏负担↑→突然死亡 拔管和拔管后并发症 1、喉痉挛 （1）浅麻醉下拔管→喉痉挛→ “挟住”导管→拔管困难 （2）加深麻醉、充分给氧、个别需肌松药 （3）拔管后喉痉挛窒息→立即托下颁→密闭面罩加压给氧 2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞 （1）饱食或肠梗阻→拔管时易呕吐→误吸→完全清醒后拔管 （2）拔管前即呕吐→吐尽呕吐物、清除呕吐物后→再松套囊 （3）口腔颌面手术→遗留血块、组织、纱布条→阻塞声门 拔管和拔管后并发症 3、拔管后气管萎陷 （1）颈部肿瘤、巨大甲状腺肿→压迫气管过久→ 气管软化 （2）切除肿物→气管失去周围组织支持→气管塌陷→ 窒息 （3）预置引导管→ 出现窒息时重新引导插管或气管造口 4、咽喉痛（sore throat） 5、声带麻痹（vocal cord paralysis）： （1）手术损伤或套囊压迫喉返神经→声音嘶哑、说话困难 （2）双侧声带麻痹→呼吸道完全梗阻 6、杓状软骨脱位：镜片置入过深达环状软骨后上提喉镜所致 拔管和拔管后并发症 7、喉水肿（1aryngeal edema）或声门下水肿：儿童最常见 （1）原因：导管型号过大、喉镜和插管引起的损伤、插管和手 术过程中颈部活动过多、导管存留期间剧烈咳嗽、 正存在的或近期的上呼吸道感染 （2）表现：吸气性呼吸困难、并产生喘鸣 （3）措施：预防性使用类固醇药