南京市母婴保健技术服务人员考核审批表(-免-试-人-员-).docVIP

PAGE PAGE 2 南京市母婴保健技术服务人员考核审批表 ( 免 试 人 员 ) 申请人姓名 申请母婴保健 技术服务项目 执业机构名称 填表时间： 年 月 日 证书编号： 南京市卫生局制 填 表 说 明 1.必须使用蓝黑钢笔或黑色签字笔填写此表。 2.申报此表时，要提供申请人身份证、医学学历、技术职称、《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业培训等证件证明的原件。 3.离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。 4. 申报此表时，一、二级医疗机构申请人要填写此表一式2份，区（县）卫生局、申报单位各存档1份；三级医疗保健机构申请人要填写此表一式2份，报市卫生局基层卫生与妇幼保健处2份；市卫生局核发《母婴保健技术考核合格证书》后，市卫生局、三级医疗保健机构各存档1份。 南京市母婴保健技术服务人员考核审批表 (免试人员) 姓名 性别 出生年月 照 片 (一寸正面 半身近照) 工作单位 学历 毕业医 学院校 所学 专业 目前从事 技术专科 技术 职称