健康险核心-理赔培训介绍.ppt

* 培训主题 更好的理解理赔业务流程 准确、快速处理运维工作 核心理赔总体介绍 理赔主要概念 理赔信息模型 功能介绍： 报案登记 立案登记 核赔管理 复核管理 * 理赔的主要概念 报案: 客户（或其他关系人）就被保险人发生保险事故的信息向保险公司进行通知时，保险公司工作人员对相关事故信息录入理赔核心业务系统的过程。说明：保险合同要求出险后应当及时报案，但实际工作中，并不是所有的保险事故发生后都向保险公司报案，因此并不是每个案件都有“报案录入”环节。 立案： 受益人提出保险金赔偿要求，保险公司工作人员对受益人递交的索赔申请资料进行初步的判断；认为符合合同要求索赔条件的，将递交的资料整理收集，并同时在理赔核心业务系统中进行相关的操作。一个案件可以不经过“报案录入”环节而直接进行“立案”；“立案”是所有理赔案件进入理赔程序的必经环节。 核配（审核）： 对立案后的案件，通过阅读扫描图像，根据提交的资料、调查获得的材料等，依据保险合同作出理赔结论的过程。包括简易案件当场结案、对案件进行手工终止、对理赔权限范围内的案件结案处理、发起调查等。另，对报案环节生成的重大报案信息进行报案的审核，指导分公司立即调查与案件的其他注意事项。以及进行理赔金额的分配。 复