脑出血病人术后常规护理的相关知识.docVIP

3号字体；加粗《脑出血术后护理》的相关知识 3号字体；加粗 一 意识判断的方法 1 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神 经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫 毛等反射。 二 意识障碍的分类 1 嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表 现。 2 模糊：意识障碍较嗜睡深、表现为定向力障碍、思维和语言不连贯、可有错觉幻觉、躁 动不安、谵妄和精神错乱等表现。 3 昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存 在。 4 浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。 瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 5 深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、 咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。 三 GCS评分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医动作 6 呼唤睁眼 3 答非所问 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 单音语言 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 呻吟声 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛收缩 2 不能运动 1 备注：一般3分为深昏迷，3-7分为浅昏迷 四 瞳孔的观察 1 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。 1）瞳孔的形状、大小和对称：正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。如：瞳孔呈椭圆形伴散大，常见于青光眼等； 瞳孔呈不规则形状，常见于虹膜粘连。在自然光线下，正常瞳孔直径（d）为2~5mm， 调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可出现改变：缩小：瞳孔缩小指d2mm, 如果d1mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔 缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；变大：瞳孔散大：d5mm。一侧瞳 孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔 疝的发生；双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死 状态。 2）对光反射：正常瞳孔对光反射灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳 孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光消失，常见于危重和昏迷患者。 2 几种疾病的瞳孔改变 1）小脑幕切迹疝：初期，由于患侧动眼神经受刺激→患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝； 随着病情进展，患侧动眼神经麻痹→患侧瞳孔逐渐散大→直接和间接对光反射消 失，并伴眼睑下垂，眼球外斜。脑疝进行性恶化→对侧动眼神经因脑干移位也受到 推挤（或因脑干缺血致动眼神经核功能丧失）→相继出现双侧瞳孔散大固定，对光 反射消失。 2）大脑颞叶沟回疝：先在小脑幕切迹处压迫动眼神经周围干→瞳孔先缩小，光反射迟 钝→进一步发展→瞳孔散大，光反射消失。 3）中脑肿瘤压迫动眼神经：一侧瞳孔散大，眼睑下垂，外斜视，复视，调节反射消失， 眼球不能向上，向内运动，向下运动也受限，眼球稍向外突。 4）颅底脑膜出血：刺激动眼神经→一侧瞳孔缩小→霍纳氏综合征：瞳孔缩小，眼裂变 大，眼球内陷，上睑下垂，患侧面部无汗。 5）癫痫：发作时，瞳孔扩大，对光反射消失；发作后瞳孔大小及对光反射可以恢复正 常。 6）吗啡，有机磷中毒：针尖样。 7）颅脑外伤：初期瞳孔缩小，以后扩大，常预示病情加重。 8）中枢神经系统疾病：瞳孔可有形态上的变化，边缘不整，锯齿状，棱角形或卵圆形， 梨形等。 9）颅脑外伤、脑肿瘤、脑室或脑干内出血等神经系统疾病患者：病变损害副交感神经， 瞳孔扩大；病变损害交感神经，瞳孔缩小。当延髓脑桥部、第三脑室出血时，瞳孔 缩小。脑干受压时，先缩小后逐渐扩大，表示死亡期迫近。 五 护理措施 1 环境：保持病室安静，避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累，避免声、光 刺激等诱发再出血的因素。 2 体位：绝对卧床休息4-6周，尽量少搬动病人，避免震动其头部，采取头部抬高 15-30° 促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿 。 3 饮食：入院后予暂禁食，逐步给