围手术期抗菌药物应用原则.docVIP

围手术期抗菌药物应用原则 （一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口 感染、深部切口感染和手术所涉及的器官 / 腔隙感染，但不包括与手 术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 （二）预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤 程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严 重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、 对细菌耐药性的影响和 经济学评估等因素， 综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 但抗菌药物 的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作， 也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 1. 清洁手术 （Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎 症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相 通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情 况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加； ②手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅手术、 心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏 器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫 功能低下（尤其是接受器官移植者） 、营养不良等患者。 2. 清洁- 污染手术（Ⅱ类切口） ：手术部位存在大量人体寄殖菌 群，手术时可能污染手术部位引致感染， 故此类手术通常需预防用抗 菌药物。 3. 污染手术 （Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此 类手术需预防用抗菌药物。 4. 污秽- 感染手术（Ⅳ类切口） ：在手术前即已开始治疗性应用 抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。 表 1-1 手术切口类别 切口类别 定义 Ⅰ类切口（清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官 Ⅱ类切口（清洁－污染手 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 术） 的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 Ⅲ类切口（污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化 脓区域；胃肠道内 容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未 经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者 Ⅳ类切口（污秽－感染手 术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 （三）抗菌药物品种选择 1. 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感 性、药物能否在手术部位达到有 效浓度等综合考虑。 2. 选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医 学证据、安全、使用方便及价格 适当的品种。 3. 应尽量选择单一抗菌药物预防用药， 避免不必要的联合使用。 预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸 腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选 择针对 金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠 道革兰阴性菌和脆弱拟 杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 4. 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古 霉素、克林霉素；针对革兰阴性 杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖 苷类。 5. 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置 换术、人工关节置换术等，若术 前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（MRS）A定植的可能或者该机构 MRSA发生率高，可选用万古霉素、 去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 6. 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国 内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物 耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类 药物作为外科围手术期预防用药。 （四）给药方案 1. 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给 药。 静脉输注应在皮肤、 黏膜切开前 0.5 ～1 小时内或麻醉开始时给 药，在输注完毕后开始手术， 保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药 物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。 万古霉素或氟喹 诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。 2. 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手 术过程。手术时间较短（＜ 2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。 如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出 血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超 过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。清洁 - 污染手术和污 染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延长至 48小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果， 且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。 （五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录 2：抗 菌药物在围手术