内瘘术查房资料.docVIP

(一)?????????基本资料：男性，78岁，2001年诊断为“尿毒症”，曾做过两次肾移植均未成功；规律血液透析16年，2次/周；1、青霉素、链霉素过敏；既往高血压病史，长期服用肠溶阿斯匹林、卡托普利、美托洛尔，血压控制在120～160mmhg/80～100mmhg；2017年1月20日，左侧肢体麻木，口齿不清行CT检查示“左侧基底节区脑出血”，转中心医院行腹膜透析，病情稳定后1月22日转入我院继续血液透析及康复治疗。患者神智清楚，情绪稳定，能正确面对现实。慢性尿毒症面容，贫血貌；右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，巴氏征阳性；实验室检查：血红蛋白90g/L,血尿素氮12.19mmol/L，血肌酐526.1umol/L，磷1.89mmol/L，甲状旁腺激素79.5pmol/L。 (二)?????????护理诊断： 1、营养失调与贫血???与长期蛋白质摄入不足，消化功能紊乱有关；透析中不可避免的血液少量丢失有关。 2、有皮肤完整性受损的危险??与体液过多致皮肤水肿，瘙痒，左侧肢体活动障碍有关。 3、躯体移动障碍??与脑出血后脑神经受损有关。 4、有感染的危险??与免疫功能低下，脑出血后遗症肢体活动障碍及透析有关。 5、潜在并发症??水、电解质、酸碱平衡失调???与肾功能不全有关。 主要护理措施： 1、营养失调与贫血??高优质蛋白饮食，蛋白质摄入每天每公斤体重1.5g，以优质蛋白为主，蛋清、牛奶、瘦肉及鱼虾等； 低盐低脂高钙低磷饮食，限制高磷食物的摄入，如全麦面包、动物内脏、干豆类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力等。 2、有皮肤完整性受损的危险???保证床单位整洁干燥，以减少对皮肤的机械性刺激；加强翻身，按摩骨隆突处；控制液体摄入透析间期体重增长不超过干体重的3%～5%,该患者干体重为73kg；保证透析的充分性，减少钙磷皮肤沉积；每日温水擦浴并涂以润肤剂避免皮肤过于干燥；必要时，按医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂如炉甘石洗剂等。 3、躯体移动障碍??安置舒适体位，患肢保持功能位；向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，与康复科密切合作指导患肢被动运动；卧床休息时注意加床档保护；指导患者上下轮椅的正确方法，防止跌倒，保证安全。 4、有感染的危险???保持病室空气清新，温湿度适宜。协助翻身拍背，指导有效咳嗽。慎用热水袋保暖。及时监测生命体征变化。 5、潜在并发症??水、电解质、酸碱平衡失调。严格控制液体摄入量，每日液体入量约1200ml/日（包括食物中的含水量）；限制钠、钾、磷的摄入。 护士黄芩：动静脉内瘘的护理??患者长期透析，内瘘的保护极为重要。住院期间护理人员需及时巡视，及时听诊，听到血管杂音则说明通畅，如震颤、杂音消失，瘘管处触痛或疼痛应及时通知医生。如遇穿刺处出血必须指压，注意按压的力度以不出血为准；避免过紧压迫导致内瘘闭塞。 护士曾杰：透析过程中的观察与护理??为降低再出血的危险，患者现用低分子肝素钙（尤尼舒）抗凝，1000?u首量应用，无追加；透析过程中应每15～30分钟观察血路管及动静脉压一次，观察是否有凝血现象；血流量维持在200ml/min；管路及透析器为一次性使用以减少凝血机会；应用生理盐水不定时冲洗管路及透析器以稀释血液防止凝血，透析过程中应密切观察动静脉压的变化，保证血路管的通畅；密切观察生命体征变化，及时发现出血征象。 护士黄楉补充：生活护理??绿叶蔬菜及根茎类食用前浸泡去除钾盐，并弃汤吃菜可增加纤维素的摄入，保持大便通畅；协助病人洗漱、进食、如厕和穿脱衣物；注意口腔卫生，保持口腔清洁，增加舒适感和满足基本生活需求；使用安全警示标识，对患者及医务人员起到警示作用。 血透室护士长杨静：肾性骨营养不良的护理??适时做血液透析滤过，血液灌流以有效清除患者体内磷的水平，抑制甲状旁腺激素进一步升高；适当补钙维持正常的钙磷水平；补充适量的维生素。 神内科护士长宁潇鄞：患者高排异体质，用药前仔细询问过敏史；及时监测血压变化向医生提供用药依据，防止血压过低致使内瘘堵塞。 康复医学科护士长彭小乐：指出病人在现阶段患肢保持功能位的重要性，以及患侧肢体被动锻炼重要治疗意义。 护理部主任黄好运：重视患者的心理护理，鼓励患者及家属能积极面对疾病，治疗依从性较高。但要注意患者急于求成的心理，及时评估康复效果，针对性的给予鼓励或心理疏导，引导其正确对待康复训练，做好长期功能锻炼的心理准备。提供可靠的治疗及预后信息，增强患者的自信心。