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广西壮族自治区设立电影放映单位申请表 （ 年度） 单位全称： （盖章） 法定代表人： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区广播电影电视局制 单 位 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法定代表人或负责人 职工人数 单位性质 注册资金 电 话 邮 编 经营区域 所属部门 放映厅数 发证机关 座位总数 消防安全检查意见书文号 卫生许可证文号 1厅 2厅 3厅 4厅 5厅 6厅 7厅 8厅 9厅 10厅 11厅 12厅 放映机型号 数量 音响设备型号 数量 经办人 电话 签领人 法定代表人申明 本人知晓和承诺本申请表及提交附件内容属实，并愿意承担由此引起的一切法律责任。 法定代表人签名： 年 月 日 审 核 意 见 县（市）主管部门意见： 盖章 年 月 日 市主管部门意见： 盖章 年 月 日