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工会职工互助保障爱心互助金申请表 被保障人 姓 名 性 别 联系电话 银行卡号 身份证号 被保障人 单 位 计划确认书号 码 互助保障 期 限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 患病名称 及时间 申请 事由 及家庭 困难 情况 所在 单位 工会 意见 经办人： 单位盖章： 年 月 日 所在 镇（街）、 开发区、 系统、 产业 工会 意见 经办人： 单位盖章： 年 月 日 区总 工会 审核 意见 经办人： 单位盖章： 年 月 日