肥胖监测评估表.docVIP

健康管理疾病监测预警干预系统 PAGE PAGE 4 肥胖监测评估表 总参石家庄干休所 肥胖患者初诊登记表 姓名 性别 年龄 联系电话 登记日期 病史询问 肥胖发生时间 肥胖程度增加情况 每日主食量 甜食、零食习惯 活动量及睡眠 其它易引起肥胖的疾病 家庭肥胖史 职业 家庭经济状况 1、好 2、中等 3、差 月经情况及生育史 既往治疗经过 体格检查 身高 cm 体重 kg BMI kg/m2 腰围 cm 臀围 cm WHR 体脂含量 % 血压 mmHg 甲状腺 向心性肥胖 紫纹 多毛 黑棘皮病 痤疮 乳房发育、溢乳情况 实验室检 血常规 生化 OGTT及同步真胰岛素 腹部B超 性激素全套 妇科B超 甲功 血F、ACTH（8：00、16：00） 骨密度（有条件者可选做） 诊断 治疗方案 1、单纯生活方式干预 2、生活方式干预＋药物（请注明具体药物） 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系表 分类 体重指数（kg/m2） 腰围 (cm) 男： 85女： 80 男：85-95女：80-90 男：≥95女：≥90 体重过低** 18.5 … … … 体重正常 18.5 - 23.9 … 增加 高 超重 24.0 - 27.9 增加 高 极高 肥胖 ≥28 高 极高 极