疫苗运输记录表样本.docVIP

表3-4 疫苗运输记录表(各级通用) 疫苗运输工具：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶其它 疫苗冷藏方式：⑴冷藏车 ⑵车载冷藏箱 ⑶其它 运输疫苗情况: 疫苗名称 生产企业 规格(剂/支或粒) 批 号 有效日期 数量(支或粒) 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风（麻疹疫苗） 麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑减毒活疫苗 第一联：存根 第一联：存根 甲肝减毒活疫苗 运输温度记录: 启运至返回时行驶公里数：____________________ 日期/时间 疫苗储存温度 冰排状态 环境温度 启运 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 途中 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 ℃ ℃ ℃ — ℃ ℃ ℃ 到达 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 送货单位: CDC 送货人签名： 收货单位: 收货人签名： 填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。