河南省心电学会 慢快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT).docVIP

河南省心电学会 小喇叭节目开始广播啦..... 慢快型房室结折返性心动过速 （S-F AVNRT） 概念和机制： 房室结折返性心动过速（以下简称：AVNRT）是激动在房室结内或其周围存在传导速度和不应期不同的两条径路内重复折返所致的心动过速。两条径路分别为：一条快径路，其传导速度快，但不应期较长；一条慢径路，其传导速度慢，但不应期较短。 AVNRT可以分为三型： 1、慢-快型：激动经慢径路下传，快径路逆传。又称典型房室结折返性心动过速。 2、快-慢型：激动从快径路下传，慢径路逆传。又称为非典型房室结折返性心动过速。多发生于儿童。 3、慢-慢型：顺传和逆传经过不同的慢径路，提示房室结多径路。 在AVNRT中，慢快型占90%，快慢型和慢慢型占10%。由于篇幅有限，所以我们仅讨论慢快型。 如上图所示：当一个心房激动下传时，适逢快径路处于上一次激动的不应期，激动便沿着慢径路缓慢下传，当激动到达折返环路的下端后，沿着快径路逆传，此时快径路如果尚未度过不应期便会引起逆传激动的中断（长PR间期）。如果激动在快径路传导到达上端时适逢慢径路时也脱离了不应期，因此，激动可以再次沿着慢径路下传，如此周而复始，形成慢快型AVNRT。由此也可以看出，折返环路仅局限于房室结，心房和心室都不是折返环路的一部分，激动可以分别向心房和心室传导，也可表现出前传及逆传阻滞或房室分离，但心动过速不中止。 心电图表现： 图2 1、诱发和终止：突发突止。诱发多为房性早搏，室性早搏也可以诱发AVNRT，但不如房早的刺激有效。终止心搏必须适时，过早或过晚，则会表现为不能终止心动过速或引起心动过速的节律重整。 2、P与QRS波的关系：①P波出现较早，在下壁导联出现假性Q波。这种表现虽然很少出现，却具有特征性，它的出现可排除隐匿性房室旁道参与折返形成的心动过速；②P波位于QRS波中间，在体表心电图中不易识别，提示折返激动的前传和逆传速度一致；③P位于QRS波之后，可在下壁导联形成假性“S”波或V1导联形成假性“r”波，但RP90ms（图2）。 3、QRS形态：呈室上性，也可以伴室内差异性传导或室内传导阻滞，由于心室并非折返的必需部分，所以并不影响AVNRT的周长。 鉴别诊断： 1、房室折返性心动过速（AVRT）：AVRT时，无论其顺传还是逆传，其折返环路包括心房、房室结、心室、旁路，缺一不可，任何一个部位的中断和阻滞，都将导致心动过速终止。顺向性传导时，其QRS波形正常，与AVNRT的主要鉴别点是：当RP间期90ms时，提示AVNRT，反之，则提示房室折返性心动过速。逆向性传导时，心动过速发作前与发作时QRS波起始部有预激波，以资鉴别。 2、房性心动过速（AT）：其机制是房性异位起搏点自律性增强并超过窦性频率。其心动过速发作和终止时有加速或减速现象，即逐渐增快（温醒现象）或逐渐减慢（冷却现象），无AVNRT的突发突止现象。 AVNRT、AVRT、AT，三种心动过速心率重叠区较大，所以心率对其鉴别意义不大。另外，当心动过速时如果发生QRS波电交替现象，对鉴别有一定的价值：当心率较慢时合并QRS电交替，AVRT的可能性大；当心率较快时合并QRS电交替，AVNRT的可能性较大。 由于房室结对迷走神经较为敏感，多种药物可改变其传导速度和不应期。采用刺激迷走神经的方法，如诱导恶心、按摩颈动脉窦、Walsalva动作等，能延长房室结的不应期，可以作为AVNRT伴差传或室内阻滞与室速（VT）鉴别方法之一，室速多不能被终止，而AVNRT部分能被终止。 淮阳县人民医院心电图室 布永生