心内科介入规范刘利军.docVIP

PAGE PAGE 4 心血管介入诊疗规范 淮南市第一人民医院心血管内科 刘利军 永久性心脏起搏治疗 【 适应证 】 病态窦房结综合征伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作。 病态窦房结综合征无阿－斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。 病态窦房结综合征、慢－快综合征，心脏停搏3s，或在快慢交替时产生症状者，或必须使用某些药物，而这 些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。 房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作。 莫氏II型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻滞者。 有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。 颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏3s。 【禁忌症】 心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。 合并全身急性感染性疾病。 【术前准备】 对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电介质平衡、改善心功能。 向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。 3、备皮，建立静脉通路。 4、心导管室准备手术所需物品。 药品：消毒用碘伏或碘酒、70％乙醇、局部麻醉药1％利多卡因或1％普鲁卡因。 起搏器及起搏电极导线，备用与起搏电极导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。 行植入手术用相应手术器械。 心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备抢救药品。 【 术后处理 】 沙袋局部压迫6－8h。 术后平卧24h。 术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，1－3d换药1次，7d拆线。 心电图监测起搏器工作是否正常。 【注意事项】 术中应建立静脉通路，备好抢救药品。 术中遇到头静脉畸形，可应用锁骨下静脉穿刺，注意观察有无气胸、血胸等。 【并发症】 血肿。术中应充分止血，以免发生血肿。对应用抗凝药者（如华法令），术前须停用3－7d，改为皮下注射低分子肝素，术前12h停用低分子肝素。术后重新开始华法令抗凝治疗，在INR达到治疗目标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。 气胸、血胸或血气胸，严重者可穿刺引流。 电极导线移位，应在X线透视下重新调整导线位置。 切口及起搏系统感染，静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔出电极导线。 【 选择起搏方式 】 1．VVI即心室起搏、心室感知、 按需型。适用于：窦房结功能障碍、房室传导障碍，不适用于：VVI起搏时血压下降20mmHg以上，心功能不佳，可能导致明显的起搏器综合征。 2．AAI即心房起搏、心房感知、按需型．适用于：窦房结功能障碍，不适用于：慢性房颤、房室传导阻滞、心房不能应激。 3．DDD即心房心室起搏、心房心室感知、按需型。适用于：窦房结功能障碍和/或房室结传导阻滞，肥厚型梗阻性心肌病。不适用于：慢性房颤。 4．频率应答型。适用于心脏病变时能力不良，患者一般情况好、活动力较强。 【 起搏器安装手术要点 】 1．起搏器埋藏位置：左利者优先选择右上胸部，右利者则优先左侧，选择左上胸部时应注意探查是否存在左上腔静脉畸型。 2．导管插入静脉选择：穿刺法首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉。切开法首选头静脉，其次为颈外静脉，再次为颈内静脉。 3．安置电极：心室电极置于右心室心尖部，“J”型心房电极必须置于右心耳内。 4．起搏条件测试：心室起搏电压振幅＜1V，电流＜2 mA，心内R波振幅＞5mV，R波斜率＞0.5mV/s, 导联阻抗500~1000Ω。心房起搏电压＜1.5V，电流＜3mA，心内P波振幅＞2.5mV，P波斜率＞0.3mV/s，阻抗500~1000Ω。 5．上胸部做囊袋埋置起搏器。 术后卧床24小时，勿作大翻身，抗生素治疗3~5日，观察心律、血压、体温、局部及全身反应。 【 随 诊 】 1．填写起搏器登记表，及时寄回起搏器公司或其代理销售公司。 2．术后每3~6个月随诊一次，内容包括：心电图、常规心脏物理检查、观察起搏器囊袋部位状况、测试起搏器起搏条件、根据患者情况，调整起搏器有关参数等。 3．建立起搏器术后病人登记本，做好随诊记录，发现问题及时处理。 【 更换指征 】 1．故障性更换，指起搏系统出现各种故障，不能用无创性方式解决者, 如电池过早耗竭、电路故障、导管破损或移位、起搏不良、感知不良、起搏器囊袋破损感染不能控制等。 2．自然寿限更换，指起搏器已达设计寿限，电池耗竭需进行更换。其主要指标为：起搏频率比出厂值下降＞10％，脉宽增加＞50％，脉冲电压降低＞30％。 临时心脏起搏 【 适应证 】 药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。 可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作。 保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。