病历书写-公开课件（讲义）.pptVIP

诊断4、5无依据 评析 糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。 错误示例 主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20年 。 现病史：患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气 促...... 既往史:患原发性高血压10年...... 体格检查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅......四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。 门诊资料：缺。 初步诊断：①慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②支气管肺炎；③原发性高血压III期；④2型糖尿病；⑤帕金森病。 由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 ①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 ②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 ③除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断 ④为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。 ? 首次病程录 首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝炎后肝硬化患