06CRT随访-成都陈柯萍.pptVIP

CRT患者术后随访和管理 For CRT-P Devices 内容提要 一、临床评价 二、器械的随访 三、抗心衰药物治疗的优化 四、超声的优化 一、临床评价 一、临床评价 1、临床症状、体症 2、生活质量评定 3、NYHA分级 4、运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离 5、心电评价 6、神经内分泌激素 7、超声波评价：EF、MR、LVDD、LA等； TDI评价心脏同步性指标 1、临床症状、体症 与心功能不全有关的症状体征（胸闷、心悸、下肢水肿、活动耐量、肺部听诊，心尖区的收缩期杂音是否在CRT术后减轻，提示二尖瓣返流改善） 药物治疗反应如何（尿量？血压？心率、心律等） CRTD者有无与心律失常有关的症状（有无心悸、意识丧失、有无治疗、治疗的有效性及特异性等） 临床症状在个体间差异较大，存在一定的主观因素 CONTAK CD研究中[7]，6月时CRT组73％的患者NYHA分级至少改善了一级 2、生活质量评定 SF-36或Minnesota生活质量评分; 结合起搏器诊断功能评价活动情况 2、生活质量评定 1)SF-36或Minnesota生活质量评分; 采用Minnesota指数评分评定生活质量: 在MUSTIC SR/AF研究中，生活质量了改善了36％（SR）和32％（AF）； 在MIRACLE研究中，Minnesota指数评分改善了18分，而对照组改善了9分； 在MIRACLE ICD研究中，6月时CRT组改善了19分，而对照组10分； 在CONTAK CD研究中，随访6月，与对照组比较生活质量提高了10.1分。 部分研究报道上述心功能指标改善程度随着时间延长仍有进一步提高的趋势。 2、生活质量评定 2)起搏器诊断功能评价活动情况(activity)： 有些CRT起搏器内有患者活动量，心率变异及晚间心率趋势图，显示经CRT治疗后的变化情况； Braunschweig等[1]研究表明“活动度，晚间心率，心率变异性”是可作为患者心力衰竭状况的客观衡量指标，治疗有效患者显示患者活动量的逐渐增加，夜间心率逐渐下降和心率变异增大，这些有助于对参数的重新设置及进行其他治疗如抗心力衰竭药物的调整。 3、NYHA分级 CRT植入前后进行NYHA心功能分级评价： 在PATH慢性心力衰竭的研究中[1]，在63％的患者中改善了Ⅰ～Ⅱ级； MUSTIC SR/AF研究中[2，3]，NYHA分级改善了25～27％； MIRACLE中[4，5]，与对照组比较改善（P＜0.001）； MIRACLE ICD中[6]，6月时CRT组63％的患者改善； 4、运动耐量评价：6分钟快速行走 CRT植入前后的运动耐量评价临床上常采用6分钟步行距离，简单、易行，目前国内外常用6分钟平地行走作为评定心室再同步化起搏治疗前后的运动耐量; 在Insync研究中[1]，显示6分钟平地行走距离从平均299米增加到418米； 在MUSTIC研究中，6分钟平地行走距离提高23%。 5、心电评价-12导联常规心电图 观察CRT术后是否100%起搏双心室； 常规心电图评价CRT术后QRS时限的变化； 发现起搏引起的并发症； （1）CRT术后QRS波时限缩短可预测反应者，但个体变异大； （2）基础的QRS波时限不能预测CRT反应者； （3）ROC显示：QRS波时限缩短＞10ms，敏感性73％，特异性 44％； QRS波时限缩短＞50ms，敏感性18％，特异性88％ （4）没有合适的cut-off值，在３０ms时敏感性５8％，特异性５６％ 常规心电图与CRT并发症 ECG常发现起搏/感知不良、阈值升高、交叉感知、双心室起搏图形变为单侧起搏图形; Georger等认为I导联如失去Q、q、QS图形则100%为左室起搏失夺获； 5、心电评价-动态心电图 有CRT适应证的患者常存在各种心律失常，且随着病情的变化心律失常的类型、严重程度等随之发生变化，定期及病情变化时行动态心电图检查可以发现各种心律失常、心律失常的频率、持续时间、发生时的症状、与运动等的关系，同时对应用抗心律失常药物的患者可以判断疗效和发现药物的副反应。 6、神经内分泌激素及体液因子 B型钠尿肽（B—type natriuretic peptide，BNP） 血浆BNP水平与左室舒张末期压力呈正相关，研究发现BNP水平NYHA心功能分级密切相关[1]； 动态监测BNP用于指导抗心力衰竭治疗仅一些小样本的临床试验，缺乏大规模的循证医学资料，尤其是CRT术后对BNP的变化需进一步的积累资料。CARE-HF研究在第18个月时，CRT组BNP（心力衰竭时明显升高）的水平明显降低。 7、超声波评价 EF MR LVEDD LVESD LA TDI MR 超声心动图, 将