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受试者知情同意书（仅供参考） 试验项目名称： 研究单位：山东大学齐鲁医院 电话： 试验主持人： 职称： 协同主持人： 职称： 紧急联系人： 紧急联系电话： 自愿受试者姓名 ： 病历号： 性别： 年龄： 通讯地址： 电话： ( 一) 试验目的： 我们敬邀您参加一项中国有 位病人参加的医学研究计划。 本计划是根 据前期研究基础上， 深入探讨 。研究的实施将有 助于进一步揭示 ，为 提供新的 。我们期待您的加入，能让我们进一步探索 的发病机制。 ( 二) 试验方法：包括 (1)受试者标准及数目， (2)试验设计及进行步骤， (3)试验期 限及进度， (4)追踪或复健计划， (5)评估及统计方法。 （1）受试者标准及数目 受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验 1） 2） 3） 4） 5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书 若有下列任何情况者，不能参加本试验： 1） 2） （2）试验设计及进行步骤 如果您同意参加本研究， 试验主持医师会先帮您做评估， 以确认您是否 合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。 第二次及第三次访视安排在第一次访视后的 4 个星期及 8个星期后或由 医师安排您回医院看诊的时间。 在这两次访视时， 您的医师将对您的病情进 行评估，请您务必要参加这两次回诊。 在整个试验期间， 我们会针对您所有并用的药物， 以及所有在服药后发 生的