【大学课件】脑出血2.ppt

血压管理和继发缺血对策 高颅压 脑出血 高血压 docin/sundae_meng 颅内压（ICP） 高血压（HBP） 灌注压（CPP） OBP 血压管理和继发缺血对策 docin/sundae_meng 可以通过TCD对急性高血压脑出血病人颅内血液动力学的动态监测，科学推导出颅内压的变化规律； 通过对病人血压和颅内压的动态监测，科学使用降颅压药物，并在保证脑部灌注的前提下规范降血压治疗； 血压管理和继发缺血对策 docin/sundae_meng 研究1、46名患者中有9名因为水肿而在24小时内出现了神经功能的恶化。 研究2、97名患者中，61％的患者出现了水肿加重，但没有一例有临床症状的恶化 ★早期血肿周围的水肿体积的扩大主要在出血后的最初24－48小时，但其与神经功能恶化的关系仍不明确。 脑水肿 docin/sundae_meng 研究1、早期水肿的体积是预测12周功能预后的最有力的独立预后因素。 ★晚期血肿周围水肿的影响也并不清楚 研究2、76例出现晚期水肿（9－21天）的患者中，只有3例出现神经功能恶化。 ★研究并不支持在这种情况下应用类固醇激素来改善水肿。 脑水肿 docin/sundae_meng 脑室内积血及脑积水 脑积水已被认为是导致神经功能下降的 重要原因和独立的危险因素。 脑室出血的治疗方法包括： 研究显示，脑室引流并向脑室中注入尿激酶/rt-PA，可明显降低脑室出血患者的死亡率。 监测病情 脑室引流 手术清除 脑室引流并输入溶栓药物 docin/sundae_meng ICH的其他继发性损伤 癫痫发作 发热 早期癫痫的发生率：28%，7.5%，报道不一 出血后癫痫与神经症状的恶化和中线结构的移位密切相关,并常提示预后不良。 癫痫更多见于脑叶出血 研究发现，对脑叶ICH的患者预防性的应用抗癫痫药物可以降低早期癫痫的发生率。 目前对出血后癫痫的发生率、结局及抗惊厥药 的作用仍知之甚少。 对预后的影响还不明确 docin/sundae_meng 治疗目的 防止血肿早期扩大（合成的活性因子VII ） 保护血肿周围脑组织（OBP) 预防和治疗脑水肿 处理颅内高压 防止再出血 及时发现和处理并发症 docin/sundae_meng 适合内科治疗 幕上深部血肿(丘脑出血) 小脑出血:意识水平从清醒到嗜睡 ,血肿量小于15ml(血肿直径3cm) 脑干出血 适合外科治疗 小脑出血:血肿量15ml以上的重症型 大量的桥脑出血内科治疗无效者 大量脑室出血(1VH)特别是动脉瘤或血管畸形破裂出血，应行开颅手术，同时切除出血病灶。 壳核出血:意识水平从嗜睡到半昏睡、血肿量大于30ml以上者 脑出血治疗方式选择 docin/sundae_meng 脑出血内科治疗 docin/sundae_meng 脑出血急性期血压管理策略 致残率和致死率居各种脑血管病的首位 高血压是脑出血最主要的危险因素 脑出血急性期常伴有血压升高，MAP140或降颅压后SBP仍180，DBP120时，死亡率明显升高。 docin/sundae_meng 脑出血急性期血压管理策略 随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高 对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益 docin/sundae_meng CPP(60)=MAP-ICP 脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压 是一种高级的保护机制 如何降压？----- Bayliss效应 脑出血急性期血压管理策略 docin/sundae_meng 高血压脑出血后将血压控制在160～180/90～100和180～200/100～110的患者,其预后比血压降至正常或血压高于180-200/100-110明显好 控制过度或任其升高而不进行处理，两种做法对患者的预后都不利 脑出血急性期血压管理策略 docin/sundae_meng 脑出血发病后经降颅压处理后血压可有一定程度地下降，对于这类患者，一般不需要降压治疗。 对于经过降颅压处理后，血压仍然居高不下或持续升高，特别是当SBP＞180，DBP＞120时，应进行降压治疗，但血压不应降得过快过猛，一般不应低于用药前血压的80%为宜。 脑出血急性期血压管理策略 docin/sundae_meng 颅内高压和脑水肿的治疗 及时纠正下列会增高颅内压的因素: 呼吸道不通畅 血压不稳定 躁动不安 高热 水电解质及酸碱平衡紊乱 一般治疗原则 docin/sundae_meng 安静卧床 保持呼吸道通畅和吸氧 取头高足低位 (20°～30°) 减少各种操作，如气管内吸引、翻动患者和各种插管等 有咳嗽者应及时给予止咳剂 兴奋躁动给予足量镇静剂 发热增加脑