消化道粘膜损伤与修复文件.docVIP

消化道黏膜损伤与修复 一、胃黏膜防御机制 胃黏膜在生理状态下能经受胃酸、胃蛋白酶的侵蚀，是由于胃黏膜的细胞保护作用。 胃黏膜保护作用由多种因素介导，这些因素相互联系、相互作用，形成复杂的网络体系，并受全身和局部神 经、体液及腔内物质的调节。 黏膜防御的第一线是胃酸 — 杀菌作用。 此外，主要有以下五个方面： ①胃黏膜上皮细胞分泌的黏液 /碳酸氢盐的保护作用： 黏液内 HCO3-可与返流的 H+发生中和作用， 从而减少 H+向黏膜的弥散。 ②胃上皮细胞的紧密连接及上皮表面存在一层活性磷脂，可防止 H+反渗，形成 pH 梯度；同时上皮的快速 生长可更新受损细胞，维持胃黏膜的完整性。人的胃上皮细胞每分钟有 50 万个脱落，完全更新需 2 ～4 天。 ③胃黏膜血流（ MBF）可提供必需的氧和营养物质，并移去代谢产物和毒性物质，以增强细胞的抵抗力。 ④黏膜免疫细胞，定居在固有层的肥大细胞和巨噬细胞作为警戒细胞，可感受异体成份，释放一系列炎性介 质和细胞因子，形成适当的炎性反应。 ⑤胃黏膜内源性细胞保护因子，如某些含有巯基（ SH）的化合物通过对生成的自由基的清除作用，参与黏 膜局部的防御机制 二、急性胃黏膜损伤 急性胃黏膜损伤（ acute gastric mucosal lesion, AGML ）是指以胃黏膜糜烂和急性溃疡为特征，且常致急性上 消化道出血的疾病。又称急性糜烂性胃炎和出血性胃炎等， 由某些药物和重症伤病应激状态下所引起的急性胃黏膜病变， 包括由黏膜糜烂至坏死的病理变化， 统称应激 性溃疡。 （一） 急性胃黏膜损伤发生机制 急性胃黏膜病变的发病机理是由于各种应激作用于中枢神经系统和胃肠道。 通过神经内分泌和消化系统的相 互作用，使得维持胃、十二指肠黏膜完整的保护因子和攻击因子之间的平衡破坏，最终导致急性胃黏膜损伤。 1. H+的逆扩散 胃上皮细胞的紧密连接，特别是脂蛋白构成的细胞膜能防止 H+反渗，称胃黏膜屏障。 上皮表面具有一黏液层可防止胃蛋白酶反渗，并可中和 H+，以减少反渗称胃黏液屏障， 此 “双屏障 ”使组织间质（ pH 7.4 ）与胃腔内容物（ pH 2.0）之间保持一个明显的 H+浓度梯度。 正常情况下， H+的逆扩散保持在正常生理限度内，它取决于黏膜的屏障能力与足以维持代谢需要的血供。 即充足的血流，血液中碳酸盐及碳酸酐酶系统可缓冲 H+逆扩散。 严重伤病时，黏液 /碳酸氢盐分泌减少，且由于胃肠功能紊乱，胆汁反流，胆盐能洗涤黏液、脂解细胞膜并 抑制黏液和碳酸氢盐分泌，从而使 “双屏障 ”破坏， H+逆扩散即成为病理状态。 胃黏膜屏障作用的影响因素 ①外源性因素：包括许多化合物如酒精、尿素、皮质类固醇、胆盐、洋地黄、依地酸、特别是阿司匹林等都 促使 H+逆扩散。 阿司匹林在 pH 7 时是水溶性，不能通过脂蛋白的细胞膜，而在 pH 2 时是脂溶性，能通过并损伤细胞膜， 促使 H+逆扩散。 水杨酸制剂及胆盐均能使 H+迅速由胃腔进入胃黏膜内，破坏胃黏膜，导致应激性溃疡。 ②内源性因素：缺血、缺氧。 这些因素将减弱中和逆扩散的 H+的能力。细胞缺氧致使三羧酸循环不完全，细胞膜通透性增加， H+逆扩散 增加，并致组织水肿与间质出血，继之大量血液丧失与血浆渗入胃腔，进一步造成缺血、缺氧，形成恶性循 环。 逆扩散的 H+促使组胺与 5- 羟色胺释放，直接刺激泌酸细胞分泌更多的酸，加重 H+逆扩散，形成了另一个 恶性循环。组胺能扩张胃黏膜毛细血管并增加其通透性，而产生黏膜水肿，进一步损伤黏膜屏障，使蛋白质 与葡萄糖进入胃腔。随着黏膜损伤的加重，最终导致出血 2. 胃黏膜上皮细胞增殖减少，更新慢 胃黏膜上皮细胞的脱落与更新保持平衡才能维持正常的胃黏膜屏障。 上皮细胞脱落增加和 /或更新减少，则胃黏膜屏障遭到破坏。 采用观察细胞核有丝分裂与测定胃液中 DNA 含量的方法，检测胃黏膜表面上皮细胞再生与脱落的数量， 结果发现各种应激或给予肾上腺皮质激素、 ACTH 与尿毒症时，胃黏膜表面上皮细胞数减少。 用 3H-TdR 掺入法测定了冷束缚应激大鼠胃黏膜有丝分裂的细胞数量， 发现应激状态下胃黏膜细胞有丝分裂 率及标记细胞数量均较正常组明显减少。上皮更新与对照组相比明显缓慢。 失血性休克 4 小时后， 胃泌酸腺黏膜 DNA 合成和有丝分裂活动减少。 电镜发现， 损伤处上皮细胞脱落丢失 增加。 上述这些变化， 可使上皮细胞间的粘合处分裂， 胃黏膜通透性增加， 胃黏膜功能障碍， 最终引致应激性溃疡。 3. 胃黏膜微循环障碍 胃黏膜正常微循环结构的完整， 即微血管内皮细胞和血管基底膜的完整是维持正常血液供应的必要条件， 只 有血液供应充分，氧和营养物质的补给才有保障，细胞更新速度得 以维持，黏膜的完整性得以保全。 在应激状态下，交感神