【大学课件】脑出血1.ppt

诊断及鉴别诊断 一、诊断 有高血压病史，年龄在40－70岁之间，动态发病，突然头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍，头部CT见脑实质内高密度出血灶即可确诊。 docin/sundae_meng 脑出血需与其他脑血管病相鉴别，主要鉴别点见表 鉴别诊断 docin/sundae_meng 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 多在60岁以上 青壮年多 55－65岁者多见 各组年龄均有 常见病因 动脉粥样硬化 风湿性心脏病 高血压及动脉硬化 动脉瘤、血管畸形 起病时状况 多在安静时 不定 不 多在活动时 多在活动时 起病缓急 较缓（小时、天） 最急（秒、分） 急（分、小时） 急（分） 昏迷 较轻 少、短暂 深而持续 少、短暂、较浅 头痛 无 少有 神志清楚者有 剧烈 呕吐 少见 少见 多见 多见 血压 正常或增高 多正常 明显增高 正常或增高 瞳孔 多正常 多正常 脑疝时患侧 患侧大或正常 眼底 动脉硬化 可见动脉栓塞 可见视网膜出血 可见玻璃体下出血 偏瘫 多见 多见 多见 正常 颈强直 无 无 多有 多明显 脑脊液 多正常 多正常 压力增高可为血性 压力增高均匀血性 CT检查 脑内低密度灶 脑内低密度灶 脑内高密度灶 蛛网膜下腔内可见高密度影 docin/sundae_meng 脑出血需与其他脑血管病相鉴别 脑出血发病后即迅速昏迷者，须与可引起昏迷的全身疾病，如糖尿病、肝昏迷、尿毒症、低血糖、药物中毒、急性酒精中毒及一氧化碳中毒等相鉴别。内科疾病致昏迷者多有既往病史，缓慢发病，无定位体征，实验室检查可发现原发病的血液生化学改变，头部CT正常。中毒患者有服药、饮酒史或有中毒环境，无定位体征，头部CT正常。应认真询问病史仔细查体，如发现患者有神经系统定位体征，如共同偏视、瞳孔不等大、一侧面部船帆现象、扬鞭征及一侧下肢外旋位（肯尼迪征）时，应考虑脑出血的可能性，作头部CT见脑实质内有高密度灶即可诊断 docin/sundae_meng 脑出血需与其他脑血管病相鉴别 脑外伤患者有明确外伤史，头部CT可见脑挫裂伤及硬膜外或硬膜下血肿。 脑肿瘤患者逐渐起病，缓慢进展，肢体瘫痪较轻，头部CT可见肿瘤征象，必要时可做增强扫描。 docin/sundae_meng 脑出血继续出血 过去一直认为脑出血是一个短时间内的活动性出血。一般在4－6小时内停止，以后病情加重主要是由于脑水肿等造成的。近年来通过对脑出血患者进行CT动态观察并与尸检结合发现，有的脑出血患者在一段时间内继续出血。 脑出血后继续出血与脑出血再出血不同，再出血是指一次性出血完全停止后，血管再次破裂出血，是两个过程或两个事件。而脑出血继续出血是一个过程，是指一次出血不断发展，在一段时间内血液持续从血管内渗漏的过程。 docin/sundae_meng 脑出血继续出血 脑出血继续出血的发生率和发生时间：脑出血继续出血的发生率各家报告不同，为16％－52％，发生时间以6小时内最多，6－24小时部分患者有继续出血，24小时后很少有继续出血。 影响脑出血继续出血的因素：过去曾经认为脑出血继续出血与血压持续增高有关，现在通过临床观察和研究发现，血压升高和继续出血无相关性。目前认为下列因素与继续出血有关：（1）部位：临近脑室的部位，如丘脑、壳核继续出血的发生率较高，可能与脑室支持力弱有关；（2）血肿形成：形状不规则血肿的继续出血的发生率是形状规则者的2倍；（3）饮酒：长期饮酒者继续出血的发生率明显增高，可能与长期饮酒造成肝功能严重损害，致凝血机能障碍所致；（4）肝功能严重损害者继续出血的发生率高于肝功能正常者的3倍，道理同上。 docin/sundae_meng 脑出血继续出血 脑出血继续出血与临床病情的关系：多数学者认为继续出血使病情加重，并使患者的死亡率增加。 脑出血继续出血ＣＴ标准：脑出血继续出血的诊断是以CT上血肿扩大来确定，一般认为血肿体积增大超过33％时即可确诊。 docin/sundae_meng 治疗 一般治疗 脑出血的患者应卧床，保持安静。昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道。如分泌物不能顺利流出时，应随时吸出，必要时进行气管切开，保持呼吸道通畅。需要时应吸氧。密切观察患者血压、呼吸及瞳孔情况，有条件应做血压及心电监测，直至病情稳定为止。 过去强调脑出血患者不能搬动，一应就地治疗，防止再出血。近年来，通过临床CT的追踪观察，高血压性脑出血第1天后很少再出血，因此，首先考虑的是对确诊和治疗是否需要搬动，再考虑患者