河北省放射诊疗许可申请表.docVIP

PAGE PAGE 2 河北省放射诊疗许可申请表 申请项目 　　　 　　　 医疗机构(盖章) 　　 申请日期 　　 河北省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用、五号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 单位性质 实际地址 邮政编码 实际地址行政区划 市 区（县