病例分析题目及答案-内科学文件.doc

1、［病例摘要］ 女性， 59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不 见好转， 体重逐渐下降， 后拍胸片诊为“浸润型肺结核”， 肌注链霉素 1 个月，口服利福平、 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/ 分，R22次/ 分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率 94 次/ 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血 HGB 110g/L, WBC 4.5 × 109/L, N 53%, L47%, PLT 210 × 109/L, ESR 35mm/h ， 空腹血糖 9.6mmol/L ，尿蛋白（－），尿糖（ 3+） 一、诊断及诊断依据 (4 分) 二、鉴别诊断 (1.5 分) 三、进一步检查 (1.5 分) 四、治疗原则 (3 分) 2、［病例摘要］ 男性， 65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛， 伴左肩臂酸胀， 自含硝酸甘油 1 片未见好转， 伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿 病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗， 无药物过敏史， 吸烟 10 年，每日 20 支左右， 不饮酒。 查体：T37℃， P100 次/ 分，R24次/ 分， Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全 身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ /6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验： HGB134g/L, WBC9.6× 109/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%， PLT 250× 109/L, 尿蛋白微量，尿糖 (2+), 尿酮体 (-) ，镜检 (-) 一、诊断及诊断依据（ 4 分） 二、鉴别诊断 (1.5 分) 三、进一步检查 (1.5 分) 四、治疗原则 (3 分) 参考答案 第一题： 一、诊断及诊断依据（ 4 分） ( 一) 诊断 1. 肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 1 分 2.2 型糖尿病 1 分 ( 二) 诊断依据 1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快 0.5 分 2. 查体，有低热，两肺上部有异常体征 1 分 3. 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（ 3+） 0.5 分 二、鉴别诊断 1. 支气管扩张 0.5 分 2. 肺脓肿 0.5 分 3. 肺癌 0.5 分 三、进一步检查 1.X 线胸片 2. 痰找结核菌， 必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌， 支气管内膜活检， 血清结核 抗体检测 3. 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则 1. 正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 1.5 分 2. 积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1.5 分 第二题 一、诊断及诊断依据（ 4 分） ( 一) 诊断 1. 冠状动脉粥样硬化性心病 1 分 急性心肌梗死 急性左心衰竭 2. 高血压病 2 级（极高危险组） 0.5 分 3. 2 型糖尿病 0.5 分 ( 二) 诊断依据 1. 老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 0.5 分 2. 有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 0.5 分 3. 高血压病 2 级（极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 1 分 二、鉴别诊断 (1.5 分) 1. 心绞痛 0.5 分 2. 高血压心脏病 0.5 分 3. 夹层动脉瘤 0.5 分 三、进一步检查 (1.5 分) 1. 心电图、心肌酶谱 0.5 分 2. 床旁胸片、超声心动图 0.5 分 3. 血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 0.5 分 四、治疗原则 (3 分) 1. 心电监护和一般治疗：包括吸氧、半坐卧位、监测生命体征等 0.5 分 2. 治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 1 分 3. 溶栓和抗凝治疗 1 分 4. 糖尿病治疗使用胰岛素 0.5 分