ICU住院者的一例病例讨论.ppt

ICU住院者的一例病例讨论 无锡江阴人民医院 ICU 何喜军 患者一般资料 吕凤霞，女，24岁，产妇 主诉及现病史 因“发热、咳嗽三天”于2010年3月3日入住我院呼吸科，胸片、胸部CT示“两肺炎症”。初步诊断： 肺部感染 剖宫产术后。 既往史： 患者于2010年2月25日在我院产科行剖宫产手术，3月1日开始出现畏寒发热，体温最高39.6度，伴咳嗽，给予“罗氏芬”抗炎治疗三天，仍发热，并出现胸闷气急； 患者一般资料 呼吸科治疗措施： BIPAP无创辅助通气 头孢哌酮他唑巴坦抗感染 化痰、扩张支气管、氧喷雾化等措施 治疗结果： 胸闷气急进一步加重，SPO2 85%左右 体温无下降 精神萎，腹胀、食纳差 入住ICU情况 2010年3月6日，患者无创呼吸辅助呼吸仍不能改善胸闷气急，T 39.2oC SPO2 80%,血气分析:PO2 51mmHg CRP58.7mg/L 转入ICU加强监护治疗 入科体检（全身情况，专科检查） T 38.2oC,P 96bpm,R 26bpm, Bp102/59mmHg ;神志清，口唇紫绀，氧饱和度85%。双肺呼吸音粗，左下肺可及湿罗音，腹隆，肠鸣音未及。胃肠减压为暗血性液体 辅助检查 Blood-Rt: WBC 17.2 N88% HB 105 PLT 212 床边胸片 CT Scan 诊断：重症肺炎 ARDS 剖宫产术后 应激性溃疡 目前存在问题：a.感染来源，感染性质:病毒、细菌（阳性菌、阴性菌）、真菌；b.脏器功能保护；c.免疫、营养支持 主要处理 机械通气 抗感染（美罗培南+利奈唑胺、氟康唑、更昔洛韦） 抑酸、化痰、提高机体免疫 营养支持！！ 营养风险评估 1 3 4 4 Clinical Nutrition,2003;22:415-421 评分≥3分，被认为有营养风险存在 NRS2002的评分方法 病人能量和蛋白质需要量 病人条件 能量 kcal/（kg.d） 蛋白质 g/（kg.d） NPC:N 正常-中度营养不良 （低度应激） 20-25 0.6-1.0 150：1 中度应激 25-30 1.0-1.5 120：1 高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120：1 烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120：1 NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值 营养处方 PN:卡文 1440ml (1000kcal/d)（5天） Vitamins：（脂溶＋水溶） K、Na等电解质 第一晚临床效果 SIMV模式氧饱和度95% 复查血气分析: PH7.36 PCO2 36mmHg PO2 78mmHg ABE-4.5% 患者予以咪达唑仑持续镇静 第二晚临床效果 SIMV模式氧饱和度65% PEEP15cmH20复查血气分析: PH7.39 PCO2 40mmHg PO2 92mmHg ABE-0.60% 第四天临床效果 SIMV模式氧饱和度55% PEEP 10cmH20复查血气分析: PH 7.40 PCO2 42mmHg PO2 102mmHg ABE-0.60% 查G实验5，PCT值2，考虑细菌感染（金葡菌可能大）停抗真菌、病毒，继续营养支持，加予大黄等促肠功能恢复 总蛋白和白蛋白变化 肝酶水平变化 体温变化1 体温变化2 治疗结果（至3/14) 胸片显示肺部炎症吸收 血常规示白细胞及分类正常范围 肝酶逐步恢复到正常范围 患者体温恢复正常情绪稳定 顺利脱机拔出气管插管 未解大便，仍以PN为主 转出ICU。。。 三人行必有我师焉！ * *