2017院级危重病历讨论记录.docVIP

PAGE2 院级危重病例讨论记录 时间：2017年5月26日15:30 地点：护理部会议室 参加人：护理部各位主任；普外三护士长时云；泌尿外科护士长；呼吸内科、骨科、胸心外科、ICU各病区护士长及骨干护士； 汇报人：汪蓉 讨论内容：重型颅脑损伤合并多发伤的护理病例汇报及讨论 讨论目的：以危重病人讨论的形式探讨颅脑损伤合并多发伤患者在护理中的相关措施，解决护理中存在的难题。同时，通过这次学习能得到其他科室的帮助，丰富大家的知识，共同进步，给病人提供更优质的护理。 具体内容： 一、重症医学科护士长汪蓉介绍病人情况： 病人基本情况： 患者：黄正华，男，69岁 诊断：1.重型颅脑损伤； 2.颈部脊髓损伤；3.枢椎骨折；4.双侧创伤性胸腔积液； 5.双肺坠积性肺炎； 6.耻骨骨折；7.坐骨骨折； 8.腹腔积液； 9.右肾挫伤并血肿； 10.右侧胫骨骨折 入院时间：2017-3-14 20：50 主诉：车祸伤后进行性意识障碍两天余。 入院时护理评估： 生命体征：T?37℃，P?46次/分，R20?次/分，BP?130/65mmHg 患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D=2mm，对光反射减弱，右下肢肿胀。 既往史：无。 住院期间相关检查： 彩超：右肾异常改变（考虑：肾挫裂伤并包膜下积液），膀胱内异常团块（考虑：凝血块） CT：蛛网膜下腔出血，双侧胸腔积液、腹腔积液 X线：枢椎右侧椎板骨折，右侧颧骨弓骨折，骨盆多发骨折，右胫骨上段粉碎性骨折 医嘱：告病危，抗感染，脑保护，维持内环境稳定，营养支持及专科对症处理。 治疗经过： 3.14日：患者神志昏迷，行气管插管，颈托外固定 ，右下肢石膏托外固定，留置CVC导管，尿管，持续血尿。 3.28日：患者神志昏睡，持续血尿，行肠内营养，气管切开；间断发热，T38.6℃，白蛋白30.3g/L，白细胞13.61g/L。 4.8日：患者神志昏睡，持续血尿，行右胫骨骨折切开复位留置胃管、尿管、切口引流管 、胸腔闭式引流管，白蛋白13.61g/L。 4.18日：行肾动脉介入栓塞术，术后留置CVC导管，尿管，血尿颜色变淡，切口引流管已拔除，腹胀明显，白蛋白37.3g/L。 4.22日：患者昏睡，切管切开，生命体征平稳，白蛋白正常。转出ICU。动脉介入 二、该患者护理问题/诊断 1. 低蛋白血症：与疾病导致蛋白消耗过多有关。 2. 清理呼吸道无效：与肺部感染呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关。 3. 营养失调：低于机体需要量。与疾病消耗过大，补充不足有关。 4. 尿管堵塞：与患者血尿有关。 5. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、疾病限制有关。 三、采取的护理措施 1.休息与体位：绝对卧床休息，轴向翻身。 2.基础护理：保持大小便通畅，给予缓泻剂帮助患者通便，防止引起继发性出血。 3.饮食护理：合理安排鼻饲量、浓度速度、温度。 4.输液速度与量：输液40滴/分每日入量3000ml。 5.生命体征，神志瞳孔的观察：密切观察患者有无颅内再出血、休克及ARDS表现。 6.观察四肢感觉运动情况：观察双下肢足背动脉搏动及末梢血运。 7.血尿的观察：观察尿液的颜色、性状、量及尿管的通畅情况。 8.腹胀的观察：准确测量并记录腰腹部肿胀情况，判断有出血。 五、讨论内容 问题一讨论：患者持续血尿，更换体位后加剧，频繁发生导尿管堵管现象，我们采用了膀胱冲洗法，但效果不佳，隔几天就要更换一根尿管，还有没有其他方法防止尿管的堵塞？我们采用膀胱冲洗和引流同时进行的方法，如何把握冲洗液的量和速度？如何正确记录引流量？ 泌尿外科护士长：肾挫伤合并血肿的患者出现血尿时的确很难保持尿管的通畅，我觉得这种状况可考虑使用22号三腔导尿管，快速、持续进行0.9%生理盐水进行膀胱冲洗，冲洗时注意， 色深则快，色浅则慢。同时也可以间断用50ml注射器抽取生理盐水，快速冲洗。这样既可以防止血凝块的产生，也能保证尿管通畅，避免赌管后反复更换导尿管。 骨科护士长：骨盆骨折患者易合并尿道损伤，建议两周更换一次尿管。 护士长：病情允许的情况下可以多给患者鼻饲温开水，增加尿量，达到生理性膀胱冲洗的目的，可以有效预防尿管堵塞。 护士长：这种情况的患者一定要注意做好尿道口的清洁，同时预防尿液逆流引起感染。 护士长：我认为这个患者的饮食护理也很重要，患者在病情允许的情况下，应尽早进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，可多进食果汁和益生菌保持大便通畅，避免因便秘导致肾损伤出血加重。 护士长：患者合并骨盆骨折和肾挫伤，我们在操作和更换体位时一定要遵守操作流程，动作轻柔，避免加重肾损伤，导致出血加重。 护士长：早期因血尿量多、色深可快速冲洗，速度100滴/分以上，保证冲洗通畅，以防止血块凝集堵塞导尿管，遵循色深则快色浅则慢的原则，适当调节冲洗速度，直至肉眼血尿消失。 护士长：我们