兽药经营店gsp申报文件全套资料.doc

PAGE 1 PAGE 4 《云南省兽药GSP检查验收申请书》 申请企业名称： ***兽药兽药经营店（公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 　 受 理 日 期： 年 月　 日  填报说明 1、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 4、本表1～8栏由申请企业填写。 5、9～10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。 6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。云南省兽药GSP检查验收申请书 企业名称 ***兽药经营店 地 址 ******* 邮政编码 671600 经 营 方 式 批零兼营 经 营 范 围 兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂。 经 济 性 质 个体工商户 开办时间 1995、9 职工总数 5 年平均 销售额 （万元） 100 法定代表 （企业负责人） *** 学历/技术职称 中专 电　话 *** 质量管理 机构负责人 *** 学历/技术职称 大学 电　话 *** 联 系 人 *** 电　话 传　真 **** 企 业 基 本 情 况 （可附页） ***兽药经营店，经营场所占地面积100平方米，仓库占地面积为120平方米。兽药经营店人员配置共4个，经营品种为兽药。兽药饮料添加剂。***兽药经营店自1995年开始经营起。始终依法经营，依法交纳各种费用。不断学习养殖业务知识。不断招收专业人才，不断提升市场竞争能力。一直坚持买好产品。卖好产品给养殖户。兽药经营店一直直遵循产品失进先出的原则。每一月清仓一次对所存货物保持店内严禁销售假冒、劣货、销正规产家的药品为经营方针。 州市 县级兽医行政管理部门初审意见 审查意见： 年 月 日（公章） 省州市级兽医行政管理部门受 理 意 见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。 企业人员情况一览表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 1 *** 负责人 畜牧兽医 中专 2 *** 质量负责人 动物医学 大学 3 *** 质量管理人员 畜牧兽医 中专 4 **** 销售员 畜牧兽医 中专 5 **** 销售员 畜牧兽医 中专 6 *** 销售员 畜牧 大学 注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 100平方米 15平方米 20平方米 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓 库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 180 60 100 20 设施、设备 货架、柜台 货架9个、柜台1个 备注 避光、通风、照明 风扇1台、照明灯12盏 控制温度、湿度 温湿计1个 防尘、防潮、防霉、防污染 隔离木板800平方米 防虫、防鼠、防鸟 老鼠夹5个 其他 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型：云 L F0519 数量：1 符合 车型： 数量： 说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所