银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病.docVIP

银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病 就诊服务协议书 甲方（参保居民门诊大病患者）： 乙方（就诊医疗机构）： 根据《银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病管理办法》规定，甲方自愿选择乙方为其提供门诊大病就诊服务。为规范就诊秩序，确保诊疗服务质量，经双方协商，达成如下协议： 协议事项 乙方愿意为甲方提供_______□ □ □ □ □ □______(填写确认的病种)门诊大病就诊服务。 服务时间 自____年____月____日起至____年_____月____日止 甲乙双方的权利和义务 甲方应按照城镇居民基本医疗保险政策规定，申请办理门诊大病就诊资格，领取《门诊大病处方本》后进行门诊大病诊疗。 甲方就诊时，应向乙方提供本人身份证、医保卡、《门诊大病处方本》，并遵守乙方的就诊规章制度。 甲方应遵照乙方的合理诊疗意见，配合乙方诊疗所患门诊大病。 乙方应严格执行门诊大病诊断技术标准、诊疗项目和用药范围，按照“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，为乙方提供门诊大病诊疗服务。乙方违规诊疗产生的费用，由乙方承担，医疗保险基金不予支付。 乙方应尊重甲方门诊大病就诊选择权，负责为甲方提供门诊大病就诊登记、信息上报（报医保中心）等工作。 乙方应无偿提供相关科室和专家信息，并保证各类信息的真实性。 乙方应合理诊治甲方所患门诊大病，并保证乙方病理指标控制在相关医学规定的合理范围内。