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危重疾病的营养支持 营养支持概述 营养支持是指：为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式包括一般治疗膳、鼻饲和管饲膳、要素膳及静脉营养。 营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施。 营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展。 一、 营养支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复 营养的补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不能满足机体的需要,过多则将加重器官的负担而产生不良反应。 营养过低的危害： 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控。 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。 微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。 营养过高的危害： 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不全。 二、营养支持的适应症 目前，营养支持在疾病治疗过程中的重要性已被医护人员所认识，但并不是所有重症患者都需要营养支持。 营养支持的适应症包括： ①原营养状况良好,遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应予以全肠外营养或管饲。如车祸后。 ②营养状态差,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5天以上的患者。如重症急性胰腺炎,肠损伤并发肠瘘,应立即行肠外或肠内营养支持。 ③应用机械辅助呼吸的患者,尤其是肺部疾病如营养状态不能得到改善或维持,胸廓肌肉与膈肌均有萎缩、无力,影响脱机的。 ④胃肠功能减退或胃肠手术后进食量不足可能超过7天的患者。 三、营养状况的评定 营养评定（nutritional assessment）：是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。 营养评定包括以下方法： 人体组成研究 人体测量 生化及实验室检查 临床检查 综合营养评定 1.人体组成研究 一般采用“五水平模式” 原子水平 分子水平 细胞水平 组织-系统水平 整体水平 2.人体测量 ⑴体重 ⑵皮褶厚度 ⑶上臂围与上臂肌围 3.生化及实验室检查 内容包括： 营养成分的血液浓度的测定。 营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定。 与营养吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定。 头发、指甲中营养素含量的测定。 ⑴血浆蛋白 ⑵氮平衡： 氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况： 总氮平衡：每日摄入的氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。 正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。 负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。 在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。 其公式为： 氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 －[24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.5] 1mol尿素氮约为0.028克 ⑶肌酐身高指数： 肌酐/身高指数（CHI）： 是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。 是反映瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标。 CHI的优点： 成人每日经尿排出的肌酐量基本一致，正常男性约为1000～1800mg/L，女性为700～1000mg/L。 运动和膳食对其影响甚微。 经K40测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织量一致。 在机体因水肿等情况而影响体重的测定时，CHI往往不受影响。 CHI的局限性： 准确收集24小时尿液往往较困难。 肾、肝功能衰竭，肿瘤和严重感染可导致24小时肌酐排出量减少。 24小时肌酐排出量随年龄的增大而减少。 ⑷肌酐体重系数 ⑸肌酐身高比 ⑹血浆氨基酸谱 ⑺免疫功能评定 ⑻维生素及微量元素的生化检查 4.临床检查 是通过病史采集和体格检查来发现营养素缺乏的体征。 病史采集包括：膳食史、已存在的病理与营养素影响因子、用药史及治疗手段、食物的过敏和不耐受性。 体格检查包括：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。（WHO专家委员会推荐） 5.综合营养评定 可以提高灵敏性和特异性 包括： 预后营养指数（PNI） 营养危险指数（NRI） 营养评定指数（NAI） 腹部创伤指数（ATI） 住院病人预后指数（HPI） 主观全面评定