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第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 个人股东变动情况报告表（格式） 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 个人股东变动情况报告表（格式） 企业名称： 税务登记证号码： 二、受让方 姓名/企业名称： 身份证号码/税务登记证号码： 境内有效联系地址/注册地址： 联系电话： 二、转让方 姓名： 身份证号码： 境内有效联系地址： 联系电话： 转让前持股比例： 转让后持股比例： 三、股权转让情况 1、转让合同总金额（元） 现金： 实物： 有价证券： 其他： 合计： 2、每股净资产（元）： 3、股权比例所对应的净资产份额（元）： 4、股值原值：（元）： 5、股权转让协议签订时间： 6、本次已实收入额（元）： 7、本次申报应纳税额（元）： 8、计税依据偏低是否具有正当理由： 正当理由的情形： 四、扣缴义务人（纳税人）签章 我声明，此报告表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律、法规的规定填报的，我保证它是真实的、可靠的、完整的。 纳税人或扣缴义务人（代理人）签章：__________ ______年___月___日 五、受理部门 受理意见： 经办