降低用药差错事品管圈教学文稿.pptVIP

实施与评价 P D A C 实施与评价 P D A C 实施与评价 P D A C 降低患者静脉用药差错事件发生率 输液中心 宋红卫 汇报内容 选题 现状把握 目标 设定 圈介绍 要因分析 对策拟定 实施与评价 效果确认 检讨与改进 活动心得 计划制定 自 小组名称 守护圈 小组类型 现场型 成立时间 2015.01 活动时间 2015.01-2015.6 人员情况 小组成员11人 小组简介 小组简介 守护圈成员简介 圈名的意义—守护圈 守护圈：作为一名有专业素养的白衣天使，应谨言慎行严格要求自己，本着以病人为中心的护理理念，全心全意的去守护患者的健康。 圈徽的意义 圈徽的意义：白色的护士帽代表:天使般的护士；飞翔的翅膀代表:天使的双臂；红色的心代表:每一位护士的爱心、细心、耐心、责任心; 白色的文其实还是个人代表:病者；ivDrip代表：静脉用药。 寓意：我们应以病人为中心，用我们的爱心、细心、耐心、责任心去守护每一个病人的健康，用我们的天使之翼托起每一个患者的希望，体现人文关怀，从而实现护理品质的提升。 — * — 第二章 选题理由 静脉输液的重要性 静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位，是常用的临床操作和重要的给药方法之一,保持静脉通道通畅，维持正氮平衡，纠正水电解质失调，供给热能，改善微循环，经静脉输入药物治疗疾病 ,特别是在紧急抢救病人中的地位更为突出,尽快建立起静脉通道，给抢救赢得时间，减少病人痛苦,挽救病人生命。 （二）本期活动主题 通过投票选举，本期活动主题定为： 静脉用药安全：是指从医嘱开立到静脉输液结束过程中无差错事件发生。 衡量指标:以月为计数时间段，记录差错事件发生次数。 — * — 标准化 第二章 选题理由 输液安全是患者的需求 护士是静脉输液直接执行者和观察者，对静脉用药的安全性和有效性起着非常重要的作用。 选题理由 围绕静脉输液讨论最急需解决的问题，共10人参与讨论、选题、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一为本次活动主题。 （一）选题过程 对患者而言：享受安全优质的医疗服务，实现输液安全，构建和谐医患关系。 选题理由 对院方而言：用药安全是十大安全目标之一，减少医患纠纷，必将提高患者及家属的满意度和信任度，从而提升医院整体品牌形象。 对同仁而言：提高工作效率和质量，减少工作差错产生，减少护患纠纷，增加团队凝聚力，增强相互协作能力。 计划制定 现状把握 中国安全注射联盟统计数据显示：我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。 中国平均每年每人要挂8瓶水，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。 与主题有关的工作流程图 医生根据病情开立医嘱开处方 患者药房取药 护士核对医嘱信息，打印双联标签，把病人联交给病人，药物联和药物交给配药间 药物配置，病人持标签等待输液 配药完毕，穿刺护士用PDA呼叫，大屏幕自动显示病人姓名，几号穿刺台等信息，病人即可前来穿刺 输液期间病人可以无线呼叫护士换液体或咨询 护士扫描病人标签和药袋标签，确认无误后换袋 输液完毕，扫描标签，结束命令，询问患者情况，无不适，病人离开 病人自带药品到分诊台 差错事件查检表（2015年2月） 结论 根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为 医生医嘱不合理 科室安全隐患 对患者用药指导不到位 医嘱处理错误 配置不合格 改善前柏拉图 目标设定 设定理由： 依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为72% 目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善重点*圈能力） =37-（37*86.47%*72%） =14件/月 要因分析 人员 其他 工具 方 法 知识缺乏 实习医生代替下医嘱 不按操作规程 人力不足 过度自信 责任心欠缺 意识不强 医护沟通不到位 医患沟通不到位 沟通 流程规程不够细化 无适应症用药 超说明书用药 电脑 录入错误生成错误医嘱 药物录入不成组 病例 医嘱不规范 书写模糊不清 医生医嘱不合理要因分析 未充分了解患者病情 要因分析 科室安全隐患 年轻护士多 培训少 无固定医生 不具备单独卫生间 开放式输液间 更换频繁 安全意识差 无固定座号 其他 护士 设施 家属 要因分析 对患者指导不到位的原因 知识缺乏 责任心差 不善于表达 工作量大 更换家属 知识层次低 方言 分工不明确 开放式输液环境 安全设施欠缺 安全意识差 特殊人群 其他 护士 设施 患者 要因分析 材料 环境 其他 配置不合格要因分析 护士 知识缺乏 注意力不集中 顺序错误 剂量错误 医嘱