icu中微生物检验结.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * 厌氧瓶是否该送存在争议：1、厌氧败血症少。2、好处在于像大肠埃希菌这样的兼性厌氧菌在厌氧瓶里生长更快，易阳性。 * * 葡萄球菌低剂量表达pp2a时体外敏阳，但体内则治疗失败率高。 不同药物间MIC没有可比性。 * * * * * * * * * ICU中微生物检验结果的临床意义 宗志勇 四川大学华西医院感染性疾病中心 zongzhiy@scu.edu.cn ICU常见的微生物检查 涂片 痰、分泌物 培养和抗菌药物敏感性试验 痰、血、分泌物、尿、导管尖端、胸腹水等 血清学和分子生物学检查 病毒、支原体、衣原体、军团菌、结核等 G试验 痰涂片 简便、快速、诊断意义高 意义 痰标本是否合格 可能的致病菌：白细胞吞噬 是否有真菌菌丝：致病或定植 合格的痰标本 鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例小于1:2.5 较多革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌；其中球菌有被白细胞吞噬；培养结果是假白喉棒状杆菌和肺炎链球菌 较少革兰阳性球菌；较多革兰阴性球菌，部分呈对；随后培养出鲍曼不动杆菌 鳞状上皮细胞超过25个，不合格 支气管吸取物标本：无白细胞、少许鳞状上皮细胞；较多革兰阴性杆菌；培养出粘质沙雷菌 患者为非免疫受抑者—该菌可能为定植； 患者为免疫受抑者--可无白细胞，不排除感染 可能的致病菌 与白细胞相关性高或被白细胞吞噬 肺炎链球菌，有白细胞吞噬 革兰阴性双球菌、酵母菌；白细胞吞噬有革兰阴性菌；革兰阴性菌为卡他莫拉菌、酵母菌为新型隐球菌 革兰阳性球菌和革兰阴性球菌，与白细胞相关度高；培养出肺炎链球菌和卡他莫拉菌 菌丝和孢子 查见菌丝、假菌丝和芽生孢子提示真菌可能致病 痰涂片革兰染色发现大量假菌丝，培养为念珠菌 痰涂片中各类菌 痰培养 根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要经常送检 根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染 痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌 痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映地是上呼吸道菌群失调或者是定植； 下呼吸道标本中培养出念珠菌，意义尚有较大争论，结合临床和治疗反应判断： 涂片查见假菌丝或出芽现象——致病可能性大； 其他部位培养出念珠菌——致病可能性大 G试验阳性——致病可能性大 粒缺患者——致病可能性大 痰培养出曲霉菌 曲霉菌是常见的空气污染物；国内外指南均未将其作为侵袭性曲霉菌的诊断依据； 其诊断价值主要取决于患者状况 免疫受限患者、重症肺炎患者仍有较大诊断意义 血培养 双侧双瓶送检 双侧：两个不同部位同时或者连续采样 双瓶：需氧瓶和厌氧瓶 血培养中常见的污染菌 凝固酶阴性葡萄球菌 微球菌 棒状杆菌 丙酸杆菌 血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌： 感染或污染？ 有以下情况之一且伴有败血症临床表现者，考虑为感染可能性大 两次或两次以上血培养均为凝固酶阴性葡萄球菌； 其他部位也分离到凝固酶阴性葡萄球菌； 安置有中心静脉置管或动静脉造瘘管或其他人工植入物； 静脉吸毒者考虑有三尖瓣心内膜炎时。 抗菌药物敏感性试验 S-敏感；I-中介；R-耐药 葡萄球菌，需要重点关注的 苯唑西林敏试 R—MRSA；S—不一定是MSSA 头孢西丁诱导试验 阳性—MRSA MRSA——对目前临床使用的所有β内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂的复方）耐药，即使敏试报告为S 万古霉素MIC值 MIC≥1 mg/L，可能为hVISA，万古霉素治疗失败可能性高 克林霉素诱导试验，D试验 阳性—对克林霉素耐药，即使敏试为S 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷白菌、弗劳地枸橼酸菌（弗氏柠檬酸菌）、粘质沙雷菌、变形杆菌、摩氏摩根菌等 重点关注 ESBL—超广谱β内酰胺酶 ESBL阳性—对青霉素类、第1-4代头孢菌素和氨曲南耐药，即使敏试报告为S 轻中度感染—头孢西丁、含β内酰胺酶抑制剂的复方； 重度感染—碳青霉烯 β内酰胺酶的发展历程 新青霉素类 一代头孢 广谱β内酰胺酶 TEM-1, -2, SHV-1, PSE, CARB, etc 2-4代头孢 ESBLs AmpC 碳青霉烯 碳青霉烯酶 AmpC头孢菌素酶 介导对青霉素类、头孢西丁、1-3代头孢耐药 酶抑制剂无效 3代头孢R+酶抑制剂复方R，很可能产AmpC 轻中度感染——4代头孢 重度感染——碳青霉烯 ESBL+AmpC——超超广谱β内酰胺酶； 选择碳青霉烯 碳青霉烯酶 对碳青霉烯R和I菌株，也可能见于S菌株 需要实验室附加试验