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儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄 9 月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路 1 号 入院日期 1991—1—6 9： 病史记录日期 1991—1—6 9： 4 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽 3 天，加重伴发热、气急 3 天。 现病史 患儿于 1 月 1 日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加 重，有疾，不易咯出。 1 月 4 日起发热， 38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹 时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆 1 月 3 日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天， 但咳嗽仍未减轻。 1 月 5 日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热 39．8℃，咳嗽气急 加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次，干。无气喘声嘶、也 无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产， 足月顺产。于1991 年 3 月3 日生于上海市金星妇幼保健院， 娩出时体重 3．1kg， pgd 评分 1 分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤， 5 个月后加蒸蛋， 6 个月 时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3 个月会抬头， 4 个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈 步。 生活习惯 每晚睡眠 1～1 小时，白天睡～ 3 小时，易惊醒，大便每天 1 次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况 平时易出汗， 6 个月后患感冒、支气管炎各 1 次，无气喘病史。传染病史 无 麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。 外伤手术史 无外伤手术史。 预防接种史 生后 1 周接种卡介苗， 6 个月时服小儿麻痹糖丸， 个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况 父 9 岁，母 8 岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况 祖母 6 岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量 体温 38．9℃（R），脉搏 14／in，呼吸 38／in，血压 9．4/ ．4kp（／55Hg），体 重 8．kg，身长 4。，坐高 4．5，头围 45。胸围 44n。 一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1．5。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 ．× ．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形 脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球 活动正常，无斜视，无震颤。 耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿 ，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出 血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反 射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒 张。 胸部 胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏 视诊： 呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊：哭时语颤两侧略增强。 叩诊： 两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第 9 肋间， 呼吸移 动度约． 5。 听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第 4 肋间锁骨中线外 1 处。 触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约 1．5，无抬举感，无震颤。 叩诊：心上界在第 肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四 肋间胸骨右缘外约． 5 处。 听诊：心率 14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。 P＞A。 腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。 触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘． 5，脾下缘 距左锁骨中线助缘 1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。 叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第 4 肋间，肝脾区 无叩击痛。 听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门 周围无糜烂，