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新理赔受理、扫描、录入 ——具体实施细则 运营管理部 2012.10.30 目录 新理赔流程 新受理 扫描 新录入 1 2 3 4 报案 索赔受理 扫描 录入 调查 立案 复核结案 审核 赔款支付 审批管理 理算 档案整理 受益人账号维护 新理赔流程图 新理赔流程 1 录入 扫描 受理 案件资料 是否有报案数据 是 关联报案号 资料是否完整 否 打印补充资料通知 否 客户签字确认 是 整理案件资料 理赔号/批次号 分类扫描 影像件 影像件质量是否正常 不正常 录入账单信息 正常 新理赔流程示意图 新理赔流程 1 报案 标准模式 报案处理 受理 扫描 录入 初审 复核 审批 支付 打印 受理 录入 初审 复核 审批 受理 初审 复核 审批 1 2 3 0 4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 新理赔流程模式图 新理赔流程 1 新理赔流程模式图 报案 批量模式 报案处理 受理 初审 复核 审批 支付 打印 1 0 2 ? ? ? ? ? ? ? 新理赔流程 1 目录 新理赔流程 新受理 扫描 新录入 1 2 3 4 新受理 2 标准案件受理 指一次受理同一个批次号下，仅有一名被保险人的医疗险或津贴类及身故、伤残、烧伤、重疾类案件。标准案件索赔申请填写标准《理赔申请书》。 一 批量案件受理 指同一次受理同一个批次号下，可有多名被保险人的医疗险案件。可使用批量案件受理的条件：1）仅限医疗险案件；2）同一保单下，同一次申请理赔人次在6人以上（包含6人）。 二 身故、伤残、烧伤、重疾类的案件均不允许批量操作。批量案件索赔申请可以用标准《理赔申请书》，也可以用《团体医疗批量理赔申请清单及交接凭证》与《团体医疗索赔申请单》。 三 新受理--申请资料 2 疾病医疗类案件 意外医疗类案件 身故案件 伤残、烧伤案件 重大疾病、手术定额给付 津贴类案件 境外出险案件 标准案件 团体医疗案件 特需金案件 批量案件 疾病医疗类案件 理赔申请书 保险凭证 被保险人身份证明 住院病历资料、住院费用发票原件及住院费用结算清单或门/急诊病历、门诊发票原件及费用清单或处方 受益人(监护人)银行账户复印件 例如 具体受理时各类型在申请时所需要的材料，详见《新理赔受理作业规范》 新受理-- “申请人”资格审核 2 人身保险“身故”理赔申请权为： 保险合同约定的受益人； 没有指定受益人时，申请人为被保险人的法定继承人； 如指定受益人或法定继承人为无民事行为能力者，为其监护人。 一 人身保险“伤残”、“重疾”、“医疗”、“津贴”理赔申请权的有： 被保险人本人； 被保险人为无民事行为能力者，为其监护人。 二 申请人若委托代理人为其办理申请理赔事宜，必须填写《理赔申请书》“声明与授权”中的第4条，并提供委托人/代理人双方身份证明。 三 新受理--申请资料审核 2 1） 《理赔申请书》：申请书中的“*”为必填项，团单的申请需要投保单位签章；申请书填写不全或缺失的情况不予受理；《团体医疗批量理赔申请清单及交接凭证》《团体医疗索赔申请单》所有项均为必填项。 2） 被保险人身份证明：第二代身份证复印件正反面或户籍证明（带有被保险人照片的且有公安部门盖章确认的），对未成年无身份证明的提供户口簿复印件，对未成年未报户口的提供出生证明；此项缺失不予受理。 3）住院病历资料：住院病历包括住院首页、入院记录、手术记录。。。。 。 。 15）（共15项单证的具体释义） 具体申请材料的释义，详见《新理赔受理作业规范》 新受理 2 1、接收客户所提供的理赔申请材料，并根据被保险人姓名、身份证号、保单号查询系统中是否有客户信息。按顺序逐一核实以下内容： 1）客户申请的保险事故是否在保单期间内？ 是，转2），如不是，则“不予受理”； 2）客户申请的保险事故是否属于保障范围？ 是，转3），如不是，则“不予受理”； 3）是否受益人本人申请或受益人授权的受托人？ 是，转4），如不是，则“不予受理”； 4）审核理赔申请材料是否真实，齐全？ 是，“予以受理“，如不是，则“不予受理”。 第二步：查询被保险人信息 新受理 2 2、如客户提供保单及索赔资料，但系统中没有被保险人或对应保单（指团险），根据客户提供的理赔申请材料，经审核确认是我司被保险人，且符合上述要求的，转“予以受理”，扫描后发送分公司理赔岗，转保全补录流程；如根据客户提供的理赔申请材料确认不是我司被保险人的，转“不予受理”。 第二步：查询被保险人信息 新受理 2 对符合申请要求，且理赔申请材料齐全的予以受理。具体步骤如下： 1、受理人员出具“索赔资料