2018-04-11HSE意识与管理能力培养（整理版）_安应分享.pptxVIP

;;CONTENTS;01;;;活动：事故发生当天下午，维修人员清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在隔离法兰处安装盲板，但： 作业前，维修人员没有申请作业许可证; 没有安装盲板以实现隔离; 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏; 作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐; 放热反应，储罐内的温度和压力升高; 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍; 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。 12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人发现了泄漏出的MIC。于是前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。 凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。;;;;;;;;;管理层依据事故发生的原因，实施安全意识培养、差异识别并改善，以有效预防事故！;破窗效应(Break Pane Law);;;02;;;方针、政策中应体现对安全法律法规的遵守；;;;第一百