病历书写规范与评价标准质量管理办公室.ppt

病历书写规范与评价标准 质量管理办公室 王文娟 学习内容 《山东省病历书写基本规范》( 2010年版） 《济南市中心医院住院病历质量评价标准》 （2010年11月修订） 第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章 ◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定　　 病案室病历管理规定 ………. 　　 第二部分 病历书写规范 一、 病历书写规范要求的文本 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》 （鲁卫医字〔2010〕105号） 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》 二、病历书写基本要求 （一）、病历书写的原则 增加了〝规范〞二字 ● 客观 ● 真实 ● 准确 ● 及时 ● 完整 ● 规范 （二）、用笔颜色 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 红色墨水笔：“取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、 (体温单) 需复写的： 蓝或黑色笔 ※圆珠笔保存时间短→不用。 （三）、文字 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （四）、修改 ·1、修改方法：出现错字时 ①用双线“＝”划在错字上, 保留原记录清楚可辨，注 明修改时间，修改人签名（注：本人修改的亦需有签 名及修改时间 )； ②用蓝或黑色笔，不必用红笔 ； ③不得采用刮、粘、涂等方法。 2、修改范围及职责： ① 非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业 医师审阅、修改并签名； ② 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病 历的责任。 （五）、权限（签名） 各种记录应有书写医师的亲笔签名，摹仿或代签名 （＝伪造） ； 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，例：入院记录、首次病程记录、手术记录、手术 知情同意书…… ； （六）、日期和时间 ◆用阿拉伯数字，采用24小时制记录。不再使用am、 pm记录方式。 ◆一般记录至年月日时；急、(危)重患者的病程记录、 抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 举例：2010年4月20日下午2点20分 → 2010-4-20,14:20 → 2010.4.20.14:20 七、时限 必须在规定的时间内完成的病历 ● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内