第59条第1项医疗机关申请书样式.docVIP

様式第１号（第２条関係）　　　　　　　　　　（表） 指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）指定申請書 （病院又は診療所） 病院又は 薬局 名称 所在地 開設者 氏名又は 名称 住所又は 所在地 生年月日 職名 保険医療機関の指定 医療機関番号 指定 年月日 年　　月　　日 標榜している診療科目 担当しようとする 医療の種類 主として担当する医師 又は歯科医師の氏名 主として担当する医師 又は歯科医師の経歴 様式第２号のとおり 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 様式第３号のとおり 更生医療を行うための 収容設備の定員 人　 役員の氏名、生年月日及び住所 様式第１２号のとおり 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。 年　　　月　　　日 開設者 所在地 名称　　　　　　　　　　　　　　　　印 豊田市長　様 育成医療又は更生医療単独で指定を希望する場合は、２箇所の「（育成医療?更生医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線等で消去してください。 様式第１号　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏） （記入要綱） 「医療機関の名称」は、必ず正式名称を記載してください。 「担当しようとする医療の種類」は、次のうち希望するものを記載してください。 眼科に関する医療 耳鼻咽喉科に関する医療 口腔に関する医療 整形外科に関する医療 形成外科に関する医療 中枢神経に関する医療 脳神経外科に関する医療 心臓脈管外科に関する医療 腎臓に関する医療 腎移植に関する医療 小腸に関する医療 肝臓移植に関する医療 免疫機能に関する医療 歯科矯正に関する医療 「主として担当する医師又は歯科医師の氏名」は、医療の種類毎に記載してください。 「自立支援医療を行うための収容設備の定員」は、医療の種類毎に記載してください。 様式第２号（第２条関係）　　　　　　　　　　（表） 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書 生年月日 年　　月　　日 関係学会 加入の状況 学会（　　　　　年　　　月加入） 学会（　　　　　年　　　月加入） 学会（　　　　　年　　　月加入） 学　位 年月日 任免事項 師事した指導者の氏名、学位論文名 又は学会に提出した論文名 上記のとおり相違ありません。 医師又は歯科医師氏名　　　　　　　　　　　　　印 様式第２号　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏） （記入要綱） 「学位」は、専門科目に関する学位の有無を記載してください。 「関係学会加入状況」は、加入している学会名及び学会における制度上の資格等（認定医、指導医等）記載し、その証明（認定医証などの写し）を添付してください。 「任免事項」は、次の点に留意し記載してください。 医師免許取得時期を明記し、医師免許証の写しを添付してください。 学位を有する場合は、学位取得年月日を記載してください。 病院研究機関等医師または歯科医師が、勤務し又は研究などのため利用した施設については、関係した専門科目まで必ず記載してください。（例えば、○○大学医学部眼科学教室又は××病院眼科のように記載し、○○大学医学部、××病院のようには省略しないでください。） 勤務先における身分（例えば医長、医員、講師、助手等）を明確に記入してください。 非常勤職員については、１か月又は１週間あたりの勤務日数、延べ時間数を明確に記載してください。 ２以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入してください。（例えば○○大学整形外科週４日（延べ○時間勤務）、××病院週２日（延べ×時間勤務）等） 大学院については、専門コースを明確に記載してください。（例えば○○大学大学院医学研究科整形外科学等） 経歴書には、指導者氏名、研究テーマ、研究の内容別（講義の受講、臨床的研究、論理的研究、実習等）機関、従事日数（１か月又は１週間あたり）、その他の研究態様を明らかにするための別葉による主任教授等の証明書（様式４）を添付してください。 腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は、それぞれ別葉による臨床実績等に関する証明書（様式６、様式７）を経歴書に添付してください。 心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、別葉による臨床実績等に関する証明書（様式８、様式９）を経歴書に添付してください。 肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようと